Схема адъювантной терапии медуллобластомы у ребенка - Европейские протоколы
Медуллобластома (Мб, ВОЗ класс IV) — злокачественная, инвазивная примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО), возникающая в мозжечке, на ее долю приходится 16% первичных опухолей центральной нервной системы в детском возрасте с пиком заболеваемости в возрасте пяти лет. Большинство из них (80%) возникает по средней части мозжечка, а оставшиеся 20% в полушариях мозжечка. Лептоменингеальное распространение на момент постановки диагноза наблюдается от одной трети до половины случаев.
Гистопатологически выделяют четыре основных варианта: классическая Мб; анапластическая/крупноклеточная Мб, десмопластическая Мб и Мб с экстенсивным узлообразованием.
Правильное планирование для детей с медуллобластомой (Мб) включает:
• Предоперационную МРТ головного и спинного мозга.
• Раннюю послеоперационную КТ или МРТ с контрастированием и без (в первые 72 ч после операции).
• Цитологию ликвора на 15 день после операции.
• В настоящее время пациентов классифицируют в зависимости от риска:
• Стандартный риск: нет метастазов на МРТ головного и спинного мозга + негативная цитология СМЖ + отсутствие послеоперационной остаточной опухоли на ранних послеоперационных КТ/МРТ.
• Высокий риск: послеоперационная остаточная опухоль и/или метастатическое поражение на МРТ и/или при цитологии ликвора.
Протоколы лечения начинаются с максимальной хирургической резекции с последующей адъювантной лучевой и химиотерапией.
Стандартная лучевая терапия для медуллобластомы (Мб) основана на краниоспинальном облучении (КСО) в 35 Гр с увеличением дозы в области задней черепной ямки до 50-55 Гр. Рандомизированные клинические исследования показали улучшение выживаемости у пациентов с не метастатической МБ при проведении химиотерапии до лучевой терапии по сравнению с проведением только лучевой терапии (пятилетняя выживаемость: 74 против 60% соответственно).
Самая высокая выживаемость, когда-либо опубликованная в стандартных наблюдениях, у пациентов с медуллобластомой (Мб была продемонстрирована Packer et al. При этом использовался винкристин во время послеоперационной лучевой терапии с пониженным КСО до 23,4 Гр, а также сочетание винкристина, цисплатина, и CCNU в восьми шестинедельных циклах после окончания лучевой терапии (пятилетняя выживаемость: 79%).
Для пациентов с высоким риском лучевая терапия остается важным компонентом терапии. Адъювантная химиотерапия дает значительное преимущество в общей выживаемости по сравнению с лучевой терапией. Тем не менее, в этой группе пациентов использование стандартной химиотерапии не является достаточным для снижения дозы КСО до 35 Гр.
Пятилетняя выживаемость у больных с метастатическим распространением составляет от 40 до 67% при применении полной дозы КСО с адъювантной химиотерапией. В настоящее время лечение этой неблагоприятной группы больных включает использование:
• Радиосенсибилизирующих веществ, таких как карбоплатин.
• Высоких доз химиотерапии.
• Гиперфракционированной ускоренной лучевой терапии.
Супратенториальные ПНЭО (сПНЭО) составляют 3-5% опухолей мозга у детей, эти новообразования ведут себя более агрессивно, чем их инфратенториальные аналоги. По данным последних исследований, результаты улучшались на фоне комплексного лечения после тотальной резекции. Лечение обычно проходит по тем же протоколам, что и при метастатических медуллобластомах.
Лечение маленьких детей в возрасте 3-5 лет с МБ по-прежнему является большой проблемой для детских нейроонкологов. Опасения по поводу нейрокогнитивных расстройств, задержки роста и эндокринологического дефицита в результате облучения развивающегося мозга привели к разработке протоколов лечения на основе химиотерапии для того, чтобы либо отложить, либо не проводить лучевую терапию. Наиболее распространенные стратегии:
• Традиционная химиотерапия.
• Высокие дозы химиотерапии.
Пятилетняя выживаемость младенцев, у которых лучевая терапия откладывалась или не проводилась вообще, по сравнению с облученными детьми старшего возраста, особенно в случаях неполной резекции или метастатической опухоли, была существенно ниже. Однако 30-50% пациентов с полностью резецированной местной опухолью могли излечиваться без облучения. Общая выживаемость при стандартных рисках МБ может достигать показателей старшего возраста, несмотря на отсутствие или снижение интенсивности лучевой терапии.
В перспективных исследования будут оценивать гистопатологические характеристики и молекулярные маркеры (например, βкатенин, Trk-C, ErbB2, р53, с-Мус, OTIX-2) для лучшего распределения риска и выявления случаев с возможностью менее интенсивной терапии (например, десмопластической Мб) или, наоборот, более агрессивного лечения (например, анапластической/крупнокле-точной Мб).
