Данная статья описывает отдаленные результаты при выполнении оперативных вмешательств, направленных на резекцию определенных участков головного мозга:
- Тип 1: височная эпилепсия без очаговых поражений.
- Тип 2: вневисочная эпилепсия без очаговых поражений.
- Тип 3: резекция патологического очага при:
(а) сосудистых поражениях.
(б) несосудистых поражениях.
Оценка исходов хирургических вмешательств при эпилепсии определяется либо отсутствием припадков, либо сокращением частоты, или хотя бы заметным улучшением. Классификация этих критериев была введена в литературу Энгелем и соавт. в 1993 г.:
- Класс I: полное отсутствие припадков:
а) припадки полностью отсутствуют после хирургического лечения;
б) после операции сохраняются только простые парциальные припадки, не вызывающие потерю трудоспособности;
в) отчасти инвалидизирующие припадки после операции, но отсутствие инвалидизации в течение последних двух лет.
г) генерализованные судороги только при прекращении приема противоэпилептических препаратов.
- Класс II: редкие припадки («практически без припадков»):
а) первоначально полное отсутствие припадков, но с редкими припадками в настоящее время.
б) редкие припадки после операции.
в) более редкие припадки после операции, но сохраняются редкие припадки в течение последних двух лет
г) только ночные припадки
- Класс III: заметное улучшение:
а) сокращение припадков
б) продолжительные периоды без припадков в течение более половины периода наблюдения, но не менее двух лет
- Класс IV: отсутствие улучшения:
а) незначительное уменьшение припадков
б) нет заметного изменения
в) ухудшение.
Исход при операциях по поводу опухолевых поражений (тип 3-б) определяется не только по исходу эпилептического синдрома, но и по зависящей от опухоли общей выживаемости.
I. Обзор современной литературы. Результат хирургического лечения эпилепсии в значительной степени зависит от основного заболевания и локализации поражения. Таким образом, различные данные исходов представлены ниже в соответствии с перечисленными типами хирургического лечения эпилепсии.
Тип 1. Рандомизированное исследование при хирургии височной эпилепсии (тип 1) показало преимущества операции по сравнению с продолжительной консервативной терапией. Общая доля пациентов без припадков через год составила 58% среди прооперированных по сравнению с 8% в нехирургической группе. Было также показано, что на результаты хирургии височной эпилепсии отрицательно влияют вмешательства на левой височной доле и выявление фокальной кортикальной дисплазии при МРТ.
Лучшие результаты отсутствия контроля над припадками сразу после хирургического вмешательства, при длительном наблюдении может отмечаться вполне достаточный контроль. В другом соотношении отобранных пациентов может помочь даже повторная операция. Складывается впечатление, что не существует корреляции при длительном контроле над приступами у пациентов с нормальными (управляемой после инвазивного мониторинга) или ненормальными данными нейровизуализации. В недавнем мета-анализе, включающем все виды хирургических вмешательств, показано, что в среднем в 20% случаев удалось на длительное время отказаться от приема противоэпилептических препаратов, в то время как 41% пациентов получали монотерапию и 31% — политерапию.
У детей достигнуты лучшие результаты противоэпилептической терапии, чем у взрослых. Исследования без контрольных групп последовательно указывают на улучшение длительного психосоциального исхода, но в контрольных исследованиях результаты не столь однозначны. Интеллект не изменился после операции, но долговременная память зависела от припадков и стороны резекции височной доли. Проводились немногочисленные продолжительные контролируемые исследования.
В этих исследованиях более длительный период наблюдения был связан с более низким уровнем отмены противосудорожной терапии. Когнитивные и психосоциальные результаты были подобны результатам краткосрочных исследований.
II. Современные клинические и научные исследования. Недавно в классификацию исходов Engel были внесены поправки и упрощения в соответствии с предложением Международной Лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE). Это предложение включает в себя следующие классификации:
1. Полное отсутствие приступов
2. Только ауры, припадков нет
3. Припадки от одного до трех дней в году (дополнительно включены ауры)
4. Припадки четыре дня в году
5. Менее чем 50% снижение
6. Более чем 100% увеличение базовых припадков в год.
Тем не менее, для оценки результатов широко используется классификация Engel. Несколько перспективных исследований, оценивающих влияние резекции и результаты, находятся на стадии разработки. Кроме того, возрастает ценность предоперационной и усовершенствованной нейровизуализации. Помимо этого выявляется большее число пациентов с гистологически доказанной (рутинная визуализация дает отрицательные результаты) фокальной кортикальной дисплазией, некоторые из них могут страдать от двойной патологии.
III. Перспективы развития. Представляющие для нейрохирургов перспективные разработки включают различные типы интраоперационной визуализации и контроля резекции, такие как МРТ или УЗИ. Интерес представляет и улучшение качества предоперационной МРТ с сильным полем для расширения возможности визуализации патологических изменений (например, фокальных кортикальных дисплазий) в случаях, пока считающихся «МРТ-отрицательными». Кроме того, функциональная визуализация, трактография и новые методы обработки изображений помогут 1) предсказать индивидуальный риск и 2) безопасно оперировать даже при эпилептогенных поражениях функционально важных областей мозга. До сих пор эти случаи рассматриваются только для эксплоративной трепанации черепа.
IV. Заключение. Долгосрочные результаты хирургического лечения эпилепсии являются более эффективными по сравнению с консервативным лечением. Обычно это приносит пользу пациентам, и зависит главным образом от основного заболевания и локализации патологических изменений. В последнее время МРТ обеспечивает предоперационное доказательство редко визуализируемых патологических состояний, которые могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Более широкое распространение высокопольных МР-сканеров и инновационных методов визуализации может способствовать уменьшению процедур инвазивного мониторинга, таких как установка субдурального электрода.
