Прогноз и результаты операции по поводу плоской спины
а) Необходимость вентральных вмешательств при плоской спине. Зачастую одной только задней спондилотомии для коррекции деформации и сохранения достигнутого объема коррекции недостаточно. В подобных ситуациях дополнительно могут быть показаны вентральный релиз и/или спондилодез с костной пластикой. К таким ситуациям можно отнести случаи ложных суставов после ранее выполненного вентрального спондилодеза на нескольких уровнях, круговой спондилодез на протяжении нескольких сегментов и случаи рубцовых изменений передней продольной связки (ППС) или передних отделов межпозвонкового диска, не позволяющие полностью закрыть зону передней продольной связки (ППС).
В 2005 году Cho et al. опубликовали результаты исследования, в котором 39% пациентов в дополнение к передней продольной связке (ППС) понадобилось вентральное вмешательство, а пациентам, которым выполнялись спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) вентральные вмешательства понадобились в 87% случаев. Kostiuk et al. в своем исследовании отметили уменьшение выраженности болевого синдрома у 86% пациентов, у 29% пациентов, которым выполнялись комбинированные передние/задние спондилотомии, отмечено улучшение сагиттального баланса позвоночника за счет восстановления поясничного лордоза.
В качестве альтернативы спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) и педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) некоторые хирурги предлагают выполнять вентральную коррекцию деформации в сочетании с резекцией задних элементов позвонков. Jang et al. опубликовали результаты лечения пациентов, которым выполнялись комбинированные задние-передние-задние вмешательства, включающие удаление задних стабилизирующих конструкций, вентральную коррекцию деформации с костной пластикой и заднюю стабилизацию позвоночника в режиме компрессии.
Авторам удалось добиться оптимизации лордоза поясничного отдела позвоночника и положения сагиттальной вертикальной оси, во время последнего послеоперационного осмотра их пациенты отмечали субъективное улучшение в отношении как болевого синдрома, так и функциональной активности. Вентральные вмешательства занимают весьма важное место в лечении пациентов с синдромом плоской спины. Несмотря на широкое распространение в лечении этих пациентов задних экстензионных спондилотомий, возможно применение и альтернативных методик, а для обеспечения адекватной коррекции деформации вентральное вмешательство зачастую оказывается просто необходимым.
б) Исходы лечения плоской спины. Уровень осложнений после хирургической коррекции деформации позвоночника при синдроме плоской спины достаточно высок и, согласно литературным данным, составляет 25-60%. В исследовании Lagrone число осложнений составило 60%, а число случаев, характеризующихся достаточно выраженным остаточным болевым синдромом,— 35%. И тем не менее 95% пациентов отмечали после операции улучшение в отношении как выраженности болевого синдрома, так и восстановления осанки.
В более поздних исследованиях число осложнений в целом уменьшилось точно так же, как увеличилось число пациентов, субъективно отмечающих улучшение в отношении болевого синдрома, функциональной активности и собственного внешнего вида. В исследовании Bridwell отмечено статистически значимое уменьшение болевого синдрома и увеличение индексов Oswestry, 88% пациентов ответили, что они согласились бы на подобную операции еще раз.
Очевидно одно — хирургическая коррекция деформации у пациентов с синдромом плоской спины является эффективным методом лечения, однако перед операцией пациентов необходимо информировать о высоком числе осложнений, характеризующем эти вмешательства, и нередко сохраняющемся после операции остаточном болевом синдроме. Ожидания пациентов должны быть сосредоточены в первую очередь на функциональном результате и в той или иной мере на уменьшении болевого синдрома, пациенты должны понимать, что полное купирование симптомов маловероятно.
в) Резюме. Синдром плоской спины чаще всего является следствием хирургической стабилизации и дистракции нижнепоясничного отдела позвоночника. Пациенты обращаются за медицинской помощью с жалобами на боль, утомляемость и невозможность поддерживать вертикальное положение туловища без сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах, рентгенологически при этом определяется сглаживание нормального лордоза поясничного отдела позвоночника с формированием фиксированного положительного сагиттального дисбаланса.
Во всех, за исключением наиболее легких, случаях наиболее эффективна хирургическая коррекция деформации, при этом наиболее часто применяемыми методиками являются спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) и педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) в сочетании с вентральными вмешательствами или без таковых. Целью хирургической коррекции является восстановление поясничного лордоза и нейтральной позиции позвоночника, определяемой положением отвесной линии, или сагиттальной вертикальной оси. Эти спондилотомии являются технически требовательными вмешательствами, продолжительными по времени и сопряженными с высоким риском развития осложнений.
Несмотря на все риски и возможность сохранения имеющихся симптомов у значительной доли пациентов при тщательном предоперационном планировании и внимательном отношении к деталям хирургическая коррекция позволяет добиться в целом положительного результата.
А. Предоперационная рентгенограмма перед выполнением педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) на уровне L3.
Б. Рентгенограмма после педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) на уровне L3.
Обратите внимание на восстановленный лордоз поясничного отдела позвоночника.
