Под синдромом плоской спины, известным также под названием фиксированный сагиттальный дисбаланс позвоночника, понимается состояние, клинически проявляющееся стойкой потерей физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника, приводящей к нарушению баланса всего позвоночника в целом. Впервые данное состояние описал в начале 1970-х годов Doherty, который наблюдал уменьшение выраженности поясничного лордоза у пациентов, страдающих сколиотической деформацией, которым выполнялся задний спондилодез с захватом крестца.
В опубликованных позже работах Мое и Denis, а затем Grobler et аl. появился термин «синдром плоской спины», а также представлено описание хирургического лечения и последующего ведения пациентов с данной патологией. На сегодняшний день синдром плоской спины считается общепризнанным клиническим синдромом, который развивается чаще всего при использовании дистракционных фиксаторов Херрингтона и после стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника по поводу сколиоза. В дополнение к нему для пациентов с фиксированным сагиттальным дисбалансом позвоночника, оперированных по поводу других, не связанных со сколиозом, поражений позвоночника позже были предложены такие термины, как синдром кифотической декомпенсации и синдром плоских ягодиц.
В клиническом, рентгенологическом и прогностическом плане эти термины являются синонимами синдрома плоской спины и отличаются только причинами, которые проводят к формированию деформации.
Фиксированный сагиттальный дисбаланс позвоночника обычно разделяют на две большие категории: к 1 типу дисбаланса относят сегментарный гиполордоз или кифоз на протяжении блокированного участка позвоночного столба; при 2 типе дисбаланса С7 позвонок остается правильно центрированным относительно крестца и пациент сохраняет способность поддержания глобального сагиттального баланса позвоночника за счет переразгибания свободных от блока и мобильных сегментов позвоночника. 2 тип описывает более классическую картину синдрома плоской спины, при которой гиполордоз позвоночника является глобальным и становится причиной смещения шейного отдела позвоночника и грудной клетки кпереди относительно крестца.
Пациенты с синдромом плоской спины обращаются за медицинской помощью с клинически значимым уменьшением выраженности нормального лордоза поясничного отдела позвоночника, которое проявляется болевым синдромом, ощущением усталости, проблемами с поддержанием вертикального положения тела при полном разгибании нижних конечностей в коленных суставах. Первой линией обороны при подобных проблемах считается консервативное лечение, которое, однако, при умеренных и выраженных деформациях чаще всего неэффективно. Таким образом единственным шансом для пациентов с выраженной клинической симптоматикой становится хирургическая коррекция. Последняя заключается в выполнении различного типа корригирующих спондилотомий, например, спондилотомий Смит-Петерсона и педикулярных субтракционных спондилотомий, и комбинированных передних/задних вмешательств, призванных восстановить физиологический поясничный лордоз и сагиттальный баланс позвоночника в целом.
Число осложнений у пациентов с подобной патологией достаточно высоко, у значительного числа оперированных пациентов сохраняется остаточный болевой синдром. Тем не менее, большинство пациентов отмечают субъективное улучшение после операции, поэтому при лечении пациентов с этой непростой патологией максимального результата можно добиться только строго соблюдая принципы хирургического лечения и при условии адекватного предоперационного планирования.
В статьях на сайте будут рассмотрены причины развития деформации и план обследования и лечения пациентов с синдромом плоской спины. Будет рассмотрено хирургическое лечение данного состояния и наиболее часто применяемые методики корригирующих вмешательств — спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) и педикулярная субтракционная спондилотомия.
а - Внешний вид пациента с деформацией типа «плоская спина».
б - Дистракция с использованием фиксатора Херрингтона и стабилизацией нижних поясничных сегментов увеличивает риск формирования в последующем деформации типа «плоская спина».
а) Этиология синдрома плоской спины. Этиология синдрома плоской спины зачастую мультифакториальна. В общем, однако, можно сказать, что наиболее частой причиной его развития является задняя дистракция поясничного отдела позвоночника при вмешательствах с использованием фиксатора Херрингтона, когда в качестве точек фиксации используются нижние поясничные позвонки и крестец. Наибольший вклад в формирование физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника привносят два наиболее каудальных позвоночно-двигательных сегмента, и как результат, потеря этого лордоза вследствие задней стабилизации позвоночника напрямую зависит от того, насколько каудально распространяется задний позвоночный блок. Aaro и Ohen в своем исследовании установили, что величина поясничного лордоза при окончании заднего блока уровнем Т12 составляет в среднем 38°, при окончании блока уровнем L4 она уменьшается до 21°, а если в блок включается L5 позвонок, то величина лордоза становится в среднем лишь 16°.
Данные наблюдения в последующим были подтверждены исследованием Lagrone, в которое были включены пациенты, страдающие синдромом плоской спины: ни у одного из этих пациентов задний блок не заканчивался выше уровня L3, у всех пациентов, которым выполнялись корригирующие вмешательства, ранее уже выполнялся задний спондилодез с захватом нижних поясничных сегментов и крестца.
Наряду с включением в спондилодез каудальных поясничных сегментов синдром плоской спины обусловлен также и типом используемых стабилизирующих конструкций. При использовании прямых стержней Херрингтона, посредством которых реализуется дистракционный корригирующий маневр происходит сглаживание поясничного лордоза, которое по мере формирования блока еще более усиливается и становится ригидным, приводя таким образом к формированию плоской спины. До начала применения фиксатора Херрингтона и на сегодняшний день, когда применяются современные технологии сегментарной стабилизации, синдром плоской спины как следствие заднего спондилодеза при сколиотической деформации позвоночника стал встречаться намного реже.
Выделено еще несколько этиологических факторов синдрома плоской спины, причиной чему послужило увеличение числа спондилодезов поясничного отдела позвоночника, выполняемых по поводу не сколиотических, но других деформаций позвоночника,— дегенеративный спондилез поясничного отдела позвоночника, спондилолистез, посттравматический кифоз, стеноз поясничного отдела позвоночника с нестабильностью,— и доля этих состояний как причин развития синдрома плоской спины возрастает. В исследовании Lagrone кифоз грудопоясничного отдела позвоночника назван второй наиболее частой причиной развития клинически значимого синдрома плоской спины после стабилизации позвоночника с использованием дистракционной системы Херрингтона. Определенный вклад в развитие синдрома плоской спины может быть связан с костным блоком на уровне грудопоясничного перехода или исходным и недооцененным кифозом на этом уровне и на уровне грудного отдела позвоночника.
Для поддержания сагиттального баланса позвоночника у пациентов с кифозом на уровне грудопоясничного перехода компенсаторно увеличивается поясничный лордоз, поэтому даже небольшое сглаживание этого лордоза может в значительной степени отразиться на сагиттальном балансе позвоночника в целом.
Формирование ложного сустава является еще одной причиной развития, а иногда и осложнением синдрома плоской спины. В условиях спондилодеза нижнепоясничного отдела позвоночника частота формирования ложных суставов возрастает благодаря действующим на этом уровне значительно более высоким нагрузкам. Ложный сустав приводит к постепенному усталостному разрушению компонентов стабилизирующих конструкций и прогрессирующему нарушению сагиттального баланса позвоночника, внося тем самым свой вклад в патогенез синдрома плоской спины, наблюдаемого в исследовании Lagrone у 20% пациентов.
В дополнение к дегенеративному поражению краниальных и каудальных смежных с зоной костного блока межпозвонковых дисков в качестве причин развития синдрома плоской спины рассматриваются переломы тел позвонков грудопоясничного перехода. Дегенеративное поражение смежных позвоночно-двигательных сегментов и переломы тел позвонков приводят к нарушению опорной функции и последующему снижению высоты передней колонны позвоночного столба, прогрессированию кифоза или сглаживанию лордоза поясничного отдела позвоночника. Если оставшиеся мобильные сегменты позвоночника уже не могут компенсировать потерю поясничного лордоза, может развиться синдром плоской спины. И наконец другими, менее частыми причинами развития этого состояния могут быть сгибательные контрактуры тазобедренных суставов, анкилозирующий спондилит и вентральная стабилизация поясничного отдела позвоночника с использованием компрессирующих конструкций.
б) Клиника плоской спины. Наиболее частой клинической находкой у пациентов с синдромом плоской спины является их неспособность сохранять вертикальное положение тела без сгибания нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах. Пациенты часто жалуются на неустойчивость и сложность при передвижении по неровной поверхности. Подобные симптомы наряду с анамнестическими данными о перенесенных ранее вмешательствах на позвоночнике должны указать клиницисту правильное направление диагностического поиска. Для поддержания горизонтального взора и вертикального положения тела пациенты вынуждены сгибать нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах и удерживать оставшиеся мобильными сегменты шейного и грудного отдела позвоночника в состоянии разгибания, что быстро приводит к появлению чувства усталости и развитию болевого синдрома.
Наиболее распространенной первой жалобой пациентов является боль, однако симптом этот не является специфичным для синдрома плоской спины. Боль может быть обусловлена перенапряжением паравертебральных мышц, дегенеративным поражением смежных с зоной костного блока межпозвонковых дисков, а также отсутствием консолидации в зоне спондилодеза. Боль обычно не имеет четкой локализации, ограничена, как правило, нижней и средней частью спины, усиливается при длительной физической активности или в вертикальном положении. Корешковая боль наблюдается редко, однако пациента все же всегда необходимо прицельно обследовать для выявления истинных симптомов натяжения. Боль иногда может распространяться на грудной и шейный отделы позвоночника, поскольку поддержание горизонтального взора реализуется за счет переразгибания мобильных позвоночных сегментов именно на этих уровнях.
Ощущение усталости при синдроме плоской спины является вторичным и связано с перенапряжением паравертебральных мышц вследствие сглаживания поясничного лордоза, а также на фоне условий работы этих мышц, в которых им предъявляются повышенные требования, связанные с необходимостью поддержания тела в вертикальном положении. При физикальном обследовании выявляется видимое невооруженным глазом сглаживание физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника и наклон туловища вперед. Патологическая установка поясничного отдела позвоночника обычно ригидна и не меняется при сгибании позвоночника и попытках ручной коррекции деформации. Пациента необходимо обследовать на предмет сгибательных контрактур тазобедренных суставов, поскольку наличие их является важным дополнительным фактором развития синдрома плоской спины, что необходимо принимать во внимание при планировании хирургической коррекции и учитывать в процессе укладки пациента на операционном столе. Также в ходе обследования необходимо оценить состояние других суставов, положение таза, мобильность грудного и шейного отдела позвоночника.
а - Сагиттальная вертикальная ось (красная линия) на полноразмерной рентгенограмме позвоночника в боковой проекции,
выполненной в вертикальном положении, свидетельствует о положительном сагиттальном балансе позвоночника у этого пациента.
б - Полноразмерная рентгенограмма позвоночника в прямой проекции, выполненная в вертикальном положении,
свидетельствует о наличии сколиотической деформации и фронтального дисбаланса позвоночника.
в) Рентгенологическое обследование и оценка его результатов. Рентгенологическое обследование начинается с полноразмерных рентгенограмм позвоночника в прямой и боковой проекциях на длинных кассетах, позволяющих оценить ось позвоночника в целом. При необходимости для оценки степени мобильности деформации выполняют рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, а также в положении разгибания лежа на животе. При выполнении рентгенографии в вертикальном положении необходимо добиться максимального разгибания нижних конечностей пациента в коленных и тазобедренных суставах, хотя некоторым пациентам сделать это будет достаточно нелегко. Сгибание в этих суставах может замаксировать собой существующий сагиттальный дисбаланс позвоночника и стать причиной погрешностей при измерениях. Сколиотическая деформация позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях измеряется с использованием метода Кобба. Синдром плоской спины — это в первую очередь деформация в сагиттальной плоскости, однако хирург всегда должен оценивать наличие и выраженность деформации позвоночника и во фронтальной плоскости.
Если не принимать во внимание деформации во фронтальной плоскости, то они в ходе коррекции искривления позвоночника, направленного на оптимизацию исключительно сагиттального баланса позвоночника, например, за счет ССП, могут усугубиться. Нормальные величины изгибов позвоночника варьируют и обычно описываются как пределы значений. Так, нормальная величина грудного кифоза составляет 20-50°, поясничного лордоза — 20-65°, величина изгиба на уровне грудопоясничного перехода должна составлять лишь несколько градусов. Как уже отмечалось, выраженность лордоза увеличивается в направлении каудальных сегментов поясничного отдела позвоночника. Примерно 67% величины поясничного лордоза обусловлены установкой L4-S1 сегментов. Однако более важным, чем истинное значение величины деформации и соответствие ее пределам допустимых значений, моментом является сохранение глобального сагиттального баланса позвоночника, поэтому диагноз синдрома плоской спины не может быть выставлен только на основании определения величины лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника на статических рентгенограммах.
Сагиттальный баланс позвоночника определяется с использованием метода отвесной линии, которая известна также под названием сагиттальная вертикальная ось. Эта линия строится на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении, от центра тела С7 в направлении крестца. При нормальном сагиттальном балансе отвесная линия должна пересекать задний верхний край замыкательной пластинки S1. При негативном сагиттальном балансе линия будет располагаться кзади от тела S1 позвонка, а при положительном сагиттальном балансе, как при синдроме плоской спины, кпереди от тела S1. У нормального позвоночника отвесная линия располагается в пределах 2-3 см от передней поверхности крестца или 5-6 см от задней поверхности тела S1. Положительным считается сагиттальный баланс, при котором отвесная линия располагается более, чем в 4-5 см кпереди от мыса крестца. У пациентов с синдромом плоской спины величина положительного сагиттального баланса составляет 4,3-25 см.
В составе предоперационного лучевого обследования нелишними будут и более сложные методики, такие как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ используется для диагностики ложных суставов и лучшей визуализации костной анатомии позвоночника. МРТ применяется у ряда пациентов с неврологической симптоматикой для диагностики компрессии корешков спинного мозга или стеноза позвоночника.
Тяжелый положительный сагиттальный дисбаланс позвоночника величиной примерно 20-21 см.
