Техника операции педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) при плоской спине
В отличие от спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) обеспечивает коррекцию деформации за счет укорочения средней и задней колонн позвоночного столба, ось вращения при этом будет располагаться на уровне передней колонны. Передняя колонна в ходе коррекции не удлиняется, поэтому риски, связанные с ее удлинением при ССП, отсутствуют.
Другое название операции — транспедикулярная кортикально-губчатая резекция позвонка, поскольку спондилотомия здесь выполняется за счет резекции из тела позвонка V-образного клина, частичной резекции с последующим коллапсом наружных и задней стенок тела позвонка и удаления всех задних элементов позвонка.
Каждая спондилотомия обеспечивает объем коррекции 30-35°. Согласно литературным данным, объем достигнутой коррекции после педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) через 1 -2 года после операции составляет 30-34°, т.е. примерно тот же, что достигается непосредственно во время операции. Как и спондилотомия Смит-Петерсона (ССП), педикулярную субтракционную спондилотомию (ПСС) лучше выполнять на уровне вершины деформации, а один миллиметр резецируемой кости обеспечивает объем коррекции 1°.
С тем, чтобы минимизировать риск повреждения спинного мозга или конуса спинного мозга, спондилотомию лучше всего выполнять на уровне L2 или L3, чтo одновременно позволяет создать оптимальные условия для стабилизации позвонков выше и ниже уровня спондилотомии. После спондилотомии выходящий на этом уровне корешок спинного мозга будет располагаться вместе с вышележащим корешком в одном и том же, только уже расширенном, межпозвонковом отверстии.
При закрытии спондилотомии необходимо следить за тем, чтобы ни одно из нервных образований не подверглось компрессии.
Очевидным преимуществом педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) является возможность добиться значительного объема коррекции за счет одной единственной спондилотомии без риска развития осложнений, присущих спондилотомии Смит-Петерсона (ССП). Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) кроме того обеспечивает возможность коррекции деформации во фронтальной плоскости за счет асимметричной резекция тела и задних элементов позвонка, поэтому она не противопоказана пациентам со сколиозом позвоночника или ротацией позвонков.
При закрытии зоны спондилотомии создается контакт значительных по площади костных поверхностей, в связи с чем условия для формирования здесь костного блока значительно лучше, чем при спондилотомии Смит-Петерсона (ССП). Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) показана при острых, угловых деформациях позвоночника или деформациях, характеризующихся значительным положительным сагиттальным балансом (> 12 см). Несмотря на очевидные преимущества операция эта достаточно продолжительна по времени, технически требовательна и характеризуется довольно значительной интраоперационной кровопотерей.
В ходе закрытия спондилотомии возможно формирование переднего подвывиха позвонков, в связи с чем необходим тщательный контроль завершающих этапов коррекции деформации. К педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) не следует прибегать при ложном суставе после ранее выполненного вентрального спондилодеза или при наличии вентрального фиксатора.
Схема педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС).
Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) характеризуется сохранением опорности как задней, так и передней колонны позвоночного столба.
Этапы педикулярной субтракционной спондилотомии на уровне грудного отдела позвоночника.
Техника операции:
1. Укладка и доступ аналогичны таковым при спондилотомии Смит-Петерсона (ССП).
2. Протяженность разреза должна обеспечивать доступ к двум уровням выше и ниже уровня предполагаемой спондилотомии. У пациентов с низким качеством костной ткани или при невозможности по тем или иным причинам стабилизировать какой-либо уровень может понадобиться увеличение разреза для доступа к другим, выше- или нижележащим уровням.
3. Задние элементы позвонков или формирующая блок костная ткань обнажаются поднадкостнично. Правильность выбранного для спондилотомии уровня подтверждается флюороскопически до начала этапа резекции.
4. На подготовленных для стабилизации уровнях выше и ниже уровня предстоящей спондилотомии с обеих сторон устанавливаются педикулярные винты. Правильность установки винтов контролируют флюороскопически и с использованием стимуляционной ЭМГ.
5. Остистые отростки вышележащего по отношению к уровню спондилотомии позвонка и на уровне спондилотомии резецируют кусачками.
6. Следующим этапом, начиная от срединной линии и следуя далее в направлении дугоотростчатых суставов, выполняется широкая ляминэктомия. Желтая связка также резецируется в направлении изнутри наружу. При наличии формирующей костной блок костной массы последняя истончается бором, костными ложками и кусачками и тщательно резецируется в направлении изнутри наружу для доступа в спинномозговой канал.
7. В эпидуральном пространстве идентифицируют корешки спинного мозга, выполняется центральная декомпрессия эпидурального пространства.
8. Далее иссекаются все задние элементы позвонка, полностью изолируются корни дуги позвонка на уровне спондилотомии.
9. Наружные части корней дуги удаляются вместе с поперечными отростками. При этом необходимо избегать повреждения сегментарных артерий и выходящих через межпозвонковые отверстия корешков.
10. Через основания корней дуги ложкой выполняется кюретаж тела позвонка, медиальная стенка корней дуг, служащая защитой для дурального мешка и нервных образований, должна пока оставаться интактной.
11. Через основания правого и левого корней дуги с помощью различного размера изогнутых костных ложек и кусачек с теле позвонка формируется полость. Эта полость постепенно увеличивается и углубляется до тех пор, пока не будет достигнута передняя покровная пластинка тела позвонка, а полости с правой и левой стороны не объединятся друг с другом. Как вариант, костная резекция может ограничиваться уровнем передней трети тела позвонка, а оставшийся объем кости может быть удален в процессе закрытия спон-дилотомии. Передняя покровная пластинка тела позвонка должна оставаться интактной — она служит осью вращения при закрытии спондилотомии и предотвращает переднее смещение позвоночника.
Костной полости в теле позвонка придается V-образная (в сагиттальной плоскости) форма, вершина «буквы V» должна быть направлена к передней покровной пластинке тела позвонка.
12. На этапе резекции тела позвонка может наблюдаться значительное кровотечение из губчатой кости. Гемостаз достигается использованием пропитанной тромбином губки GelFoam, FloSeal и тампонированием.
13. Следующим этапом с помощью костных ложек с обратно направленной рабочей частью и кусачек резецируется задняя покровная пластинка тела позвонка, представляющая собой сейчас тонкую кортикальную «скорлупку», и медиальные стенки оснований корней дуги. Дуральный мешок при этом смещается ретрактором медиально. С помощью прямых остеотомов краниальный и каудальный края спондилотомии выравниваются так, чтобы они были параллельны друг другу. Для эффективного закрытия спондилотомии задняя покровная пластинка должна быть резецирована достаточно полно.
14. Далее с помощью элеватора Кобба тщательно освобождают от мягких тканей боковые кортикальные стенки тела позвонка, после чего они резецируются питуитарными кусачками, объем резекции для симметричного закрытия спондилотомии должен быть одинаковым с обеих сторон. Глубина резекции боковых стенок контролируется флюороскопически в реальном времени.
15. После того как станет ясно, что удален достаточной объем костной ткани, спондилотомия за счет компрессии на соединяющих педикулярные винты стержнях и за счет разгибания ног пациента в тазобедренных суставах закрывается. При закрытии спондилотомии необходимо следить за тем, чтобы дуральный мешок и выходящие корешки спинного мозга не подвергались компрессии.
16. Степень достигнутой коррекции оценивается визуально и флюороскопически.
Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС).
Обратите внимание, что коррекция достигается за счет укорочения задней колонны без удлинения передней колонны.
А. Предоперационная рентгенограмма перед выполнением педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) на уровне L3.
Б. Рентгенограмма после педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС) на уровне L3.
Обратите внимание на восстановленный лордоз поясничного отдела позвоночника.
