Техника операции спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) при плоской спине
Спондилотомия Смит-Петерсона (ССП), впервые описанная в 1945 году, представляет собой V-образную спондилотомию, включающую резекцию на определенном уровне задней колонны позвонков в промежутке между смежными дугоотростчатыми суставами с расширением кпереди от дурального мешка.
Данная методика первоначально использовалась в лечении анкилозирующего спондилита и ревматоидного артрита, однако в последующем ее стали применять и при коррекциях деформации позвоночника при его фиксированном сагиттальном дисбалансе. Коррекция позвоночника в сагиттальной плоскости достигается за счет укорочения задней колонны и удлинения передней колонны с образованием оси вращения на уровне средней колонны позвоночника в области задних отделов межпозвонкового диска. Для эффективного удлинения передней колонны мобильность межпозвонкового диска должна быть сохранена, в идеале высота диска должна составлять по меньшей мере 5 мм. Кроме того, не должно быть кальцификации или ретракции передней продольной связки (ППС).
Если возникают проблемы с возможностью удлинения передней колонны, возможно выполнение релиза передней колонны или вентрального спондилодеза.
Главным недостатком спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) является значительный риск, связанный с дистракцией передней колонны. В результате дистракции существует риск фатального тракционного повреждения крупных сосудов и нервных образований. Еще одним недостатком удлинения передней колонны является снижение вероятности формирования эффективного костного блока.
Спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) противопоказана на уровнях, где имеет место стеноз межпозвонковых отверстий, поскольку в области спондилотомии при ее закрытии происходит более значительное уменьшение объема межпозвонкового отверстия. Каждый миллиметр резецированной кости обеспечивает объем коррекции в 1°, поэтому одна спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) в зависимости от объема резекции позволяет добиться коррекции в 5-15°.
Коррекция деформации при синдроме плоской спины для достижения вышеназванных целей вмешательства требует выполнения спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) на нескольких уровнях. Для максимальной коррекции спондилотомии по возможности должны быть центрированы относительно вершины деформации. Несколько спондилотомий обеспечивает объем коррекции в 22-40°, а идеальным вариантом для коррекции с использованием ССП является деформация, характеризующаяся наличием длинной плавной дуги искривления. Пациентам с острой угловой деформаций позвоночника, а также с выраженным положительным дисбалансом более 12 см показана ПСС.
Кроме того, у пациентов с выраженной деформацией позвоночника во фронтальной плоскости эта деформация при выполнении ССП на уровне позвонков, формирующих дугу искривления, может усугубиться, таким пациентам также лучше прибегнуть к ПСС.
Противопоказания к спондилотомии Смит-Петерсона:
- Кальцификация крупных сосудов.
- Сокращение или кальцификация передней продольной связки.
- Высота передних отделов диска менее 5 мм.
- Немобильный передний отдел межпозвонкового диска.
- Значительная деформация позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз).
- Фораминальный стеноз.
Спондилотомия Смит-Петерсона с укорочением задней колонны
за счет резекции дугоотростчатых суставов и желтой связки и относительным удлинением передней колонны.
Техника операции спондилотомии Смит-Петерсона (ССП):
1. Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона или Уилсона. Под грудь и бедра подкладываются подушки, позволяющие добиться максимального разгибания в поясничном отделе позвоночника.
2. Выполняется задний срединный доступ к позвоночнику, обычно по старому послеоперационному рубцу. Мягкие ткани мобилизуют до задних элементов позвоночника и костной массы, формирующей блок позвонков на уровне вмешательства. Обычно в пределах доступа для последующей стабилизации обнажают по крайней по два сегмента выше и ниже планируемого уровня спондилотомии, необходимый уровень вмешательства подтверждается флюороскопически.
3. Задние элементы позвонков или формирующая блок костная ткань обнажаются поднадкостнично.
4. Локализуют и готовят точки фиксации, на двух уровнях выше и ниже планируемого уровня спондилотомии устанавливают педикулярные винты. Правильность установки винтов контролируют флюороскопически и с использованием стимуляционной ЭМГ.
5. При наличии костного блока образующая его костная масса истончается до передней кортикальной стенки с помощью различных остеотомов, кусачек и боров. На интактном позвоночнике остистые отростки выше- и нижележащего по отношению к уровню спондилотомии позвонков резецируют кусачками.
6. Идентифицируют и резецируют кусачками Лекселла или другим инструментом верхний и нижний суставные отростки. Суставные отростки необходимо удалить максимально полно, в противном случае закрытие спондилотомии может оказаться проблематичным. По завершении спондилотомии она может «захлопнуться» сама по себе, для предотвращения этого прежде, чем зона спондилотомии будет ревизована на предмет возможного импинджмента нервных образований, используется пластинчатый расширитель.
7. В спинномозговой канал входят в центральной его части и последовательно резецируют желтую связку в направлении от центра к дугоотростчатым суставам.
8. Также в направлении от центра к дугоотростчатым суставам с обеих сторон выполняется резекция нижнего края пластинки дуги вышележащего позвонка и верхнего края пластинки дуги нижележащего позвонка.
9. Следующим этапом выполняется ревизия межпозвонковых отверстий, цель которой — установить, достаточно ли будет здесь пространства для корешков после коррекции деформации. Если пространства недостаточно, выполняется дополнительная резекция пластинки дуги и суставных отростков позвонков.
10. По завершении этого этапа выполняется гемостаз. Твердая мозговая оболочка визуально осматривается на предмет возможных повреждений, с этой же целью выполняется маневр Вальсальвы.
11. Педикулярные винты соединяются моделированными стержнями и выполняется постепенное разгибание позвоночника. С этой целью под бедра пациента можно дополнительно положить подушки, либо с целью разгибания изменить положение операционного стола.
12. Степень достигнутой коррекции оценивается визуально и флюороскопически.
Спондилотомия Смит-Петерсона.
Обратите внимание на достигнутую дистракцию передней колонны.
