Причины и клиника дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника
Дегенеративный сколиоз взрослых до настоящего времени остается весьма значимой проблемой как для пациентов, страдающих этим заболеванием, так и для хирургов, занимающихся лечением патологии позвоночника. На пути выбора оптимальной тактики лечения могут стоять самые различные социальные, психологические и, конечно же, медицинские факторы. Конечные исходы лечения зависят от четкого понимания патогенеза этого заболевания и применения различных как консервативных, так и хирургических методов лечения.
Дегенеративный сколиоз взрослых может развиваться de novo как результат асимметричного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при исходной относительной нормальной оси позвоночника, а может формироваться и на фоне уже деформированного, например, при идиопатическом подростковом сколиозе (ИПС), позвоночника. Патогенез и прогрессирование деформации при сколиозе взрослых у разных пациентов отличаются друг от друга. Glassman et al. в своем исследовании показали, что пациенты с дегенеративным сколиозом имеют значительно более низкие индексы шкалы SF-36 в 7 из 8 категорий по сравнению с соответствующими им по возрасту пациентами контрольных групп.
Показатели этих пациентов также оказались более низкими в 7 из 8 категорий по сравнению с пациентами, страдающими болевым синдромом в спине, ишиалгией или гипертензионным синдромом. Решение о том, следует ли продолжать консервативное лечение или стоит прибегнуть к лечению хирургическому, по-прежнему остается непростым решением даже несмотря на тот факт, что показатели шкал оценки качества жизни у этих пациентов достаточно низкие. При выборе оптимальной тактики лечения этих пациентов необходимо тщательно взвесить такие факторы, как прогрессирование деформации, выраженность болевого синдрома, косметический аспект деформации, состояние здоровья пациента в целом и объем возможного хирургического вмешательства.
а) Механизмы развития дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника (патогенез). Патогенез дегенеративного сколиоза, развивающегося как на фоне уже существующего ИПС, так и de novo, до конца не ясен. Рекомендации, касающиеся хирургической коррекции ИПС в подростковом возрасте, по большей части исходят из надежды на то, что операция позволит предотвратить прогрессирование искривления позвоночника в последующем. 40-летний опыт наблюдения за пациентами позволяет предположить, что грудные дуги искривления величиной более 50° и поясничные дуги величиной более 30° будут прогрессировать со скоростью примерно 1° в год. Однако эти данные являются усредненными для всех пациентов, поэтому прогрессирование искривления будет наблюдаться далеко не у всех из них. На самом деле, деформации позвоночника у многих пациентов остаются стабильными на протяжении всей жизни.
Сколиотические деформации позвоночника нередко характеризуются нарушениями социальной адаптации пациентов, чаще приводят к развитию стойкого болевого синдрома в спине, при величине искривления более 100° могут сопровождаться нарушениями функции сердечно-сосудистой и легочной систем. У взрослых со сколиозом, развивающимся de novo, патогенез этого заболевания еще более не ясен. Симптоматика заболевания в значительной степени вариабельна и не может быть спрогнозирована только на основании выраженности искривления позвоночника. По мере старения человека происходит прогрессирующее снижение высоты межпозвонковых дисков за счет их дегидратации, сглаживание поясничного лордоза, увеличение сагиттального дисбаланса позвоночника и уменьшение объема движений.
В последующем эти процессы усугубляются развитием деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскости, связанными с развитием спондилоартроза и остеопороза, которые у ряда пациентов приводят к компрессионным переломам и гипертрофическим изменениям дугоотростчатых суставов и желтой связки. Сочетание гипертрофии дугоотростчатых суставов и желтой связки вместе с протрузиями межпозвонковых дисков, что также наблюдается достаточно часто, могут приводить к формированию центрального и латерального стеноза спинномозгового канала с соответствующей клиникой. Однако даже на фоне таких грубых изменений у ряда пациентов клиника может практически полностью отсутствовать, тогда как другие пациенты с, казалось бы, минимальными рентгенологическими изменениями, наоборот, могут предъявлять жалобы на выраженную боль. Вне зависимости от клинической картины заболевания выраженный неврологический дефицит, связанный с компрессией нервных образований, и усугубление деформации позвоночника встречаются относительно редко, поэтому хирургическое лечение заболевания практически никогда не выполняется по срочным показаниям. Очевидно, что в подобных условиях у нас есть достаточно времени, чтобы адекватно и максимально полно обследовать пациента с тем, чтобы максимально точно установить причину его жалоб, максимально задействовать консервативные мероприятия и, тщательно взвесив все возможные риски и выгоды хирургического лечения, выбрать наиболее оптимальный его способ.
Параметры положения таза, измеряемые на рентгенограмме в боковой проекции.
Наклон крестца (НК) — это угол между горизонтальной линией и плоскостью замыкательной пластинки S1.
Наклон таза (НТ) — это угол между вертикалью, проходящей через центр головки бедра, и линией, соединяющей этот центр с центром замыкательной пластинки S1;
НТ — это относительная величина, характеризующая ретроверсию таза.
Угол падения таза — это угол, образованный линией, перпендикулярной замыкательной пластинке S1, опущенной из ее центра, и линией, соединяющей эту точку с точкой, соответствующей центрам головок бедренных костей.
В большинстве случаев невозможно добиться идеального наложения теней головок бедренных костей друг на друга.
В таких случаях необходимо локализовать центр каждой головки, соединить их линией и использовать для измерений середину этой линии.
Идеальные величины различных параметров таза.
б) Анамнез и физикальное исследование. Оценка состояния пациента начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального исследования. Необходимо выявить первичные симптомы пациента, установить, при каких обстоятельствах эти симптомы усугубляются. Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью с выраженным болевыми синдромом или перемежающейся хромотой нейрогенного происхождения, могут потребовать другого типа хирургического лечения, чем пациенты, проблемы которых ограничены косметическими аспектами деформации. Перемежающаяся хромота сосудистого происхождения может напоминать хромоту неврологического генеза, однако у пациентов с сосудистой хромотой симптоматика исчезает при остановке или сидении, тогда как у неврологических пациентов симптомы нивелируются при наклоне вперед.
Взрослые пациенты со сколиотической деформацией позвоночника могут иметь самые различные проблемы со здоровьем. Пациенты с заболеваниями сердечно-легочной системы могут не перенести длительные операцию и наркоз. Сахарный диабет также отрицательно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы и заживление раны, что в свою очередь увеличивает риск развития в послеоперационном периоде таких осложнений, как инфекции, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), пневмонии. Курение пациента также требует пристального внимания — пациентам настоятельно рекомендуется бросить курить по крайней мере за месяц до операции и не возвращаться к этой привычке еще шесть месяцев после — курение сопряжено с более высоким риском развития ложного сустава и легочных осложнений, а также с проблемами с заживления послеоперационной раны, более медленным восстановлением после операции и в целом менее благоприятными исходами хирургического лечения.
Немаловажной информацией является наличие в анамнезе, в т.ч. в семейном анамнезе, патологии свертывающей системы крови, которая может потребовать более тщательного гематологического обследования пациента. Восприимчивость пациента к инфекциям в анамнезе может служить показателем более высокого риска развития инфекционных осложнений в периоперационном периоде. Ревматоидные заболевания у этой категории пациентов наблюдаются нечасто, однако при их наличии этим пациентам перед операцией необходимо изменение плана антиревматоидной терапии. Препараты, влияющие на свертывающую систему крови,— нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, антикоагулянты, витамин Е, рыбий жир,— во избежание избыточной кровоточивости и для снижения вероятности развития в послеоперационном периоде осложнений со стороны операционной раны и эпидуральных гематом должны быть отменены.
Оценка социальной адаптации пациента позволяет определить его возможности, касающиеся послеоперационной реабилитации. Пациенты, лишенные хорошей семейной поддержки, не могут быть идеальными кандидатами на оперативное лечение. Также необходимо получить от пациента всю информацию, касающуюся ранее проводившегося лечения, в т.ч. физиотерапевтических процедур и парентерального введения лекарственных препаратов. Пациенту ранее могло уже проводиться лечение его заболевания, однако комплаентность самого пациента и качество этого лечения могут варьировать в самой различной степени, поэтому не всегда то и другое будет означать, что консервативные мероприятия оказались безуспешными.
Физикальное исследование начинается с осмотра пациента. Отмечается мимика пациента, поскольку она иногда может говорить о появлении каких-либо дискомфортных ощущений, скажем, во время сидения, в положении стоя или при ходьбе. В ходе осмотра оценивается положение позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости, высота надплечий, симметричность талии, перекос таза. Наличие паравертебрального реберного или поясничного горба оценивают с помощью пробы с наклоном вперед Адамса. Выраженная сглаженность поясничного лордоза может сочетаться с наклоном туловища вперед, что затрудняет возможность пациента смотреть прямо вперед и приводит к компенсаторному сгибанию нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах. Попросив пациента выпрямить ноги, мы увидим еще большее усиление сагиттального дисбаланса позвоночника.
Наблюдение за тем, как пациент передвигается, позволяет выявить какие-либо существующие ограничения функции ходьбы и признаки слабости тех или иных мышц и миелопатии. В составе физикального обследования необходима и детальная оценка неврологического статуса пациента, включающая оценку силы мышц, чувствительности и рефлексов. Оценка характера пульса на артериях дистальных сегментов нижних конечностей позволяет заподозрить наличие сосудистой недостаточности, а оценка функции коленных и тазобедренных суставов — наличие клинически значимого дегенеративного их поражения,—и то, и другое может оказать влияние на выбор тактики лечения.
в) Рентгенологическое обследование. Рентгенологическое обследование начинается с выполнения полноразмерных рентгенограмм позвоночника в прямой и боковой проекциях. Положение пациента при выполнении этих рентгенограмм для нивелирования любых компенсаторных установок позвоночника необходимо стандартизировать. Пациента ставят так, чтобы стопы его были вместе, тазобедренные и коленные суставы полностью разогнуты, плечи согнуты до 30-45°, локти полностью согнуты, а кисти фиксированы в области ключиц. Подобная стандартизация положения при выполнении рентгенографии позволяет предотвратить неточности при оценке положения сагиттальной вертикальной оси позвоночника.
На рентгенограмме в прямой проекции, используя метод Кобба, измеряют величины искривлений позвоночника во фронтальной плоскости и его фронтальный баланс, по отвесной линии, опущенной из тела позвонка С7. Любое отклонение отвесной линии от центральной крестцовой вертикальной линии (ЦКВЛ) является признаком фронтального дисбаланса. Также на этой рентгенограмме можно выявить асимметрию надплечий, талии, перекос таза, боковой листез тел позвонков. Проецирование таза в позиции «outlet» позволяет предположить наличие у пациента сглаженного поясничного лордоза и ретроверсии таза.
На рентгенограмме в боковой проекции оценивается глобальный сагиттальный баланс позвоночника. Для этого от тела С7 строится отвесная вертикальная линия и определяется расстояние между этой линией и латеральной крестцовой вертикальной линией (ЛКВЛ) — вертикальной линией, опущенной из задневерхнего утла тела S1. В идеале эта линия должна совпадать с отвесной линией из С7 позвонка и пересекать диск T12-L1, а также С7-Т1.
Также необходимо оценить локальный сагиттальный баланс грудного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника. Для этого полезно запомнить простое правило, характеризующее сагиттальный баланс этих отделов позвоночника в норме — 0/30/60. Это значит, что сагиттальный профиль грудопоясничного отдела позвоночника должен составлять примерно 0°, величина грудного кифоза должна быть около 30°, а поясничный лордоз — около 60°. Также на рентгенограммах измеряются углы падения таза и наклона таза. Угол падения таза (ПТ) — это угол, образованный линией, перпендикулярной замыкательной пластинке S1, опущенной из ее центра, и линией, соединяющей эту точку с точкой, соответствующей центрам головок бедренных костей.
Schwab и Lafage в своей работе указывали на важность взаимоотношений между углом падения таза и идеальной величиной поясничного лордоза (ПЛ). Они предположили, что идеальная величина лордоза может быть оценена по следующей формуле: ПЛ = УПТ + 9° (±9)
Если угол падения таза является постоянной величиной, то ретроверсия таза увеличивается по мере увеличения наклона таза. Наклон таза — это угол между вертикалью, проходящей через центр головки бедра, и линией, соединяющей этот центр с центром замыкательной пластинки S1. Lafage и Schwab показали, что с увеличением наклона таза болевой синдром и ограничения активности пациента, оцениваемые с помощью Индекса недееспособности Oswestry, опросника SF-36 и опросника Общества изучения сколиоза-22, возрастают. Кроме того, Schwab et al. показали, что существует связь сколиотической деформации позвоночника у взрослых с их недееспособностью вообще. Если планируется хирургическая коррекция, для оценки мобильности деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях выполняются полноразмерные рентгенограммы позвоночника в положении лежа на спине в прямой и боковой проекциях.
Пациенты с дегенеративным сколиозом могут обращаться за медицинской помощью с жалобами, позволяющими заподозрить наличие стеноза позвоночника или радикулопатии. Другие патологические процессы, например, опухоли и инфекции, также могут оказывать влияние на ось позвоночника. Поэтому у таких пациентов может быть показано использование и других методов лучевой диагностики. Магнитно-резонансная томография (МРТ) эффективна в диагностике и оценке выраженности стеноза позвоночника, состояния межпозвонковых дисков, гипертрофии желтой связки, патологии дугоотростчатых суставов, а также спондилитов, дисцитов и опухолей позвоночника. У пациентов, которым уже ранее выполнялись вмешательства на позвоночнике, для дифференцировки рубцовой ткани от вещества межпозвонкового диска рекомендуется контрастирование гадолинием.
У пациентов с деформациями позвоночника во фронтальной плоскости более 40° или при неудаленных стабилизирующих конструкциях интерпретация МР-томограмм может быть затруднена. В подобных случаях более информативной может быть КТ-миелография. Оба этих исследования полезны при проведении расширенного предоперационного планирования, требующего, к примеру, оценки сосудистого русла позвоночника, качества костной ткани, планирования длины и траектории проведения винтов и локализации уровней, где может быть необходима декомпрессия.
Увеличение ретроверсии таза для компенсации сагиттального дисбаланса позвоночника:
(А) Отсутствие ретроверсии.
(Б) умеренная ретровесия.
(В) выраженная ретроверсия.
Наклон таза (серые линии) при этом также увеличивается, тогда как угол падения таза (красные линии) остается постоянным.
