а) Лечение без операции плоской спины (консервативное лечение). Лечение всех пациентов с синдромом плоской спины начинают с консервативных мероприятий, направленных кроме всего прочего на максимальное восстановление переносимости аэробных нагрузок и мобильности позвоночника, в т.ч. в ходе подготовки к хирургической коррекции деформации. Физиотерапия и аэробные нагрузки показаны только тем пациентам, которые могут перенести такие виды деятельности.
Терапией первой линии считаются упражнения, направленные на восстановление разгибания тазобедренных суставов и позвоночника и укрепление основных мышечных групп тела. Временно может назначаться наружная иммобилизация, которая характеризуется доказанным симптоматическим эффектом, при этом длительно иммобилизацию применять не следует, поскольку это постепенно приведет к гипотрофии паравертебральных мышц.
Если болевой синдром ограничен какой-либо определенной зоной позвоночника, кратковременного облегчения симптомов можно добиться за счет локальных эпидуральных или трансфораминальных инъекций. В работе Farcy и Schwab отмечается 27% эффективность консервативного лечения у пациентов с умеренно выраженным положительным сагиттальным дисбалансом позвоночника, величина которого не превышает 4 см. При более выраженном положительном сагиттальном дисбалансе только консервативное лечение является неэффективным, таким пациентам показаны ревизионные корригирующие хирургические вмешательства. Поэтому как самостоятельный метод консервативное лечение может применяться только в наиболее легких случаях.
б) Операция при плоской спине (хирургическое лечение). Если принято решение о хирургической коррекции, хирург прежде всего должен четко определить задачи хирургического вмешательства применительно к конкретному пациенту и исходя из особенностей имеющейся у него деформации. Начинается все с тщательного предоперационного планирования, включающего в себя детальный анализ сагиттального профиля позвоночника.
У пациентов с 1 типом сегментарного сагиттального дисбаланса целью операции является увеличение выраженности лордоза заинтересованных позвоночных сегментов при сохранении глобального сагиттального баланса позвоночника. При глобальных деформациях 2 типа задачей операции является оптимизация глобального сагиттального профиля позвоночника. Достигается это за счет увеличения лордоза поясничного отдела позвоночника до такой степени, чтобы величина его на 10-30° превышала величину грудного кифоза, а соотношение сагиттальных изгибов поясничного и грудного отделов позвоночника составляло 2:1.
Если необходимость в предотвращении прогрессирования искривления или нестабильности позвоночника в будущем отсутствует, костный блок не должен продолжаться каудальней уровня L3. Окончание блока на уровне L3 или выше уменьшает риск формирования в будущем сагиттального дисбаланса позвоночника, ложного сустава, ретролистеза и дегенерации каудальных смежных сегментов позвоночника. Если костный блок распространяться на нижние поясничные сегменты, не следует добиваться на этих уровнях дистракции, способствующей уменьшению выраженности поясничного лордоза.
Ключевым моментом эффективной коррекции деформации является правильная укладка пациента на операционном столе. Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона или Уилсона. Под грудь подкладывается две подушки, а под бедра — четыре. Такая укладка способствует разгибанию тазобедренных суставов и позвоночника, позволяет добиться максимальной акцентуации пассивного лордотического изгиба поясничного отдела и упрощает процесс закрытия спондилотомии уже в ходе самой операции. При желании пациента можно уложить так, чтобы изгиб операционного стола обеспечивал постепенное разгибание поясничного отдела позвоночника, способствующее закрытию спондилотомии.
Как вариант, вместо этого после выполнения спондилотомии под бедра пациента можно уложить дополнительные подушки.
Тяжелый положительный сагиттальный дисбаланс позвоночника величиной примерно 20-21 см.
а - Внешний вид пациента с деформацией типа «плоская спина».
б - Дистракция с использованием фиксатора Херрингтона и стабилизацией нижних поясничных сегментов увеличивает риск формирования в последующем деформации типа «плоская спина».
