Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника
Шейно-грудной переход (ШГП) отличается уникальной анатомией и биомеханикой, позволяющей передавать движения с одного отдела позвоночника на другой. Важнейшая часть этого сегмента расположена в пределах С7-Т3 и поэтому стабилизация шейно-грудного перехода (ШГП) часто затрагивает именно эти позвонки.
Шейно-грудной переход (ШГП) представляет собой переходную зону от мобильного шейного отдела к ригидному грудному, который сочленяется с ребрами, ограничивающими его подвижность. Шейно-грудной переход (ШГП) отличается тем, что здесь происходит смена шейного лордоза на грудной кифоз. В результате этой смены при нестабильности развивается значительная нагрузка на шейно-грудной переход (ШГП).
Рентгенография шейно-грудного перехода (ШГП) часто затруднена, так как при исследовании в боковой проекции происходит «наложение» плечевой кости. Тщательное изучение данных лучевой визуализации, в частности данных КТ — решающий этап в планировании доступа и определении ориентиров для установки фиксирующей конструкции.
Показанием для стабилизации шейно-грудного перехода (ШГП) считают анатомическую (структурную) нестабильность и наличие очагов, которое может приводить к патологическим изменениям позвоночного канала. Структурные деформации на этом уровне включают последствия травм, развития опухолей, инфекций и формирования грыж дисков. Стабилизация ШГП может быть выполнена как из переднего, так и из заднего доступа. Каждый из этих вариантов имеет свои показания, противопоказания и особенности.
а) Топографическая анатомия стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника. Ключевые анатомические особенности шейно-грудного перехода (ШГП):
- С7-позвонок считается переходной зоной и отличается от остальных позвонков субаксиального отдела маленькими размерами латеральных масс. Латеральные массы имеют общую тенденцию к уменьшению от С5 (11 мм) до С7 (8,7 мм). Это является причиной, по которой в этом позвонке не используют винты.
- Хотя латеральные массы и уменьшаются в размере, толщина ножек дуги позвонка постепенно увеличивается от С5 к С7 (от 5,2 мм к 6,5 мм соответственно). При этом их длина остается неизменной на протяжении всего субаксиального отдела и составляет приблизительно 6,9 мм.
- Считается, что С7 позвонок более удобен для транспедикулярной фиксации, чем для фиксации винтом за латеральные массы, что доказано во многих исследованиях, подтвердивших безопасность и надежность этого метода.
- В субаксиальном сегменте (С3-С6) транспедикулярная фиксация винтами вызывает определенные трудности. В связи с этим в этом отделе принято использовать фиксацию за латеральные массы.
- Фиксация за пластинку дуги позвонка используется на позвонках С2 и С7. Этот вариант не может быть использован в субаксиальном отделе. Причина в размерах пластинки — она не превышает здесь 3 мм, таким образом, использование винтов диаметром 3,5 мм нецелесообразно.
- Ножки дуг позвонков СЗ-С5 часто настолько малы, что непригодны для удовлетворительной транспедикулярной фиксации. Угол ножки также уменьшается от 50° в медиальном направлении на уровне С5 до 11° на уровне Т5.
- Задняя фиксация ШГП показала большую состоятельность, чем моновариант передней фиксации, до ее дополнения задним вариантом.
Выбор доступа зависит от целей, поставленных хирургом. Фиксация может быть достигнута с помощью переднего, заднего доступа или их комбинации. Современные технологии позволяют обеспечить отличные реконструктивные и фиксационные возможности при многих патологических состояниях. Хирург должен быть способен выполнить фиксацию в любом случае и, таким образом, должен быть знаком с различными моделями стабилизирующих конструкций.
б) Показания для переднего доступа к шейно-грудному переходу. Доступ к нижней части шейно-грудного перехода (ШГП) часто ограничен из-за расположения здесь жизненно важных анатомических структур, таких как крупные сосуды, ключица, грудина, грудная клетка, грудной проток, гортанные нервы, симпатический ствол, пищевод и трахея. К счастью, большая часть фиксирующих конструкций устанавливается из заднего или заднебокового доступов. Однако существуют два показания для проведения вентральной стабилизации:
1. Резекция очагов тел С7-Т3-4. К ним относятся межпозвонковые грыжи дисков на этих уровнях, а также опухоли и очаги инфекции.
2. Кифотическая деформация ШГП. Такой вид деформации может потребовать стабилизации как спереди, так и сзади.
Применение исключительно передней фиксации ограничено, однако она применяется при дискэктомии спереди на одном уровне и фиксации на С7-Т1. Использование пластин спереди рекомендовано по биомеханическим причинам. Более того, корпэктомия одного позвонка (С7 или Т1) успешно фиксируется пластиной спереди и внедрением опорного трансплантата или кейджа при отсутствии патологических изменений задних отделов или нестабильности. При двух и более уровнях корпэктомии выполненных на ШГП рекомендована дополнительная фиксация сзади.
в) Полложение пациента. Пациент лежит на операционном столе, на спине. Руки находятся под туловищем, а шея расположена на гелевой подушке в положении легкого разгибания.
г) Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника:
1. Нижний цервикальный доступ:
- Это расширенный передний цервикальный доступ к С-отделу позвоночника. Продольный разрез выполняется немного медиальнее грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышцы, затем идет вглубь к позвонкам. Сонное влагалище отводится в латеральном направлении, а пищевод и трахея — в медиальном. Обычно мы рекомендуем выполнять доступ слева во избежание повреждения возвратного гортанного нерва, который чаще расположен с левой стороны. Отметим, что с левой стороны велик риск повреждения грудного протока и его необходимо найти выше уровня С7.
- Ретрактором, наложенным на рану, максимально отводят ее содержимое для лучшего обзора). Прикладывая силу при надавливании на сосудистый пучок и органы, в частности пищевод, проявляют особую осторожность. Для снижения давления на возвратный гортанный нерв может оказаться полезным периодическое ослабление манжеты эндотрахеальной трубки.
- При переднем доступе мы обычно используем пластину translatable и аллотрансплантат, при опухолях — титановый кейдж.
- При выполнении нижнешейного доступа в большинстве случаев можно оперировать на уровне Т1-Т2. Трансстернальный или трансмандибулярный доступ обычно необходим для манипуляций на Т3-Т4 позвонках, но возможна комбинация с нижнешейным доступом для подхода к позвонкам нижнешейного отдела.
- Оригинальная методика была изменена, включая остеотомию рукоятки грудины и ключицы с частичной резекцией грудино-ключичного сочленения (ГКС).
- Более современный метод включает боковую остеотомию рукоятки с одной стороны или срединную остеотомию, при которой ключично-грудинный сустав остается интактным. Это позволяет проводить вмешательства на уровне Т5.
- Когда доступ выполнен, а пищевод достаточно отведен, необходимо проявлять особую осторожность в области расположения крупных сосудов из-за большой вариативности расположения органов. Обычно верхняя граница крупных сосудов расположена на линии Т3-Т4, однако при наличии кифоза она может подниматься до Т2.
- После удаления выше и ниже лежащего диска выполняют корпэктомию. Затем выполняют удаление костного массива тела позвонка с помощью высокоскоростного шейвера.
- После того как очаг нивелирован, устанавливается трансплантат. В случае дегенеративных процессов или установке титановых кейджей при опухолях мы используем аллотрансплантат. При вмешательствах по поводу опухолей или инфекционных очагов эти кейджи перед установкой обычно наполняют аллокостью.
- Пластина крепится спереди и фиксируется к выше и нижележащим концевым пластинкам тел позвонков. Мы используем короткие пластины, чтобы они отстояли от края соседнего диска на достаточном расстоянии. Пластина крепится винтами, размер которых подбирается по данным рентгенографии.
- При повреждении рукоятки грудины ее восстанавливают и фиксируют с помощью пластин или стернальных спиц. Если ключица или ее головка были удалены, проводят реконструкцию с помощью минипластин.
- Возможные осложнения включают повреждение гортанного возвратного нерва, грудного протока, пищевода, сонного влагалища (сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва) и магистральных сосудов (брахицефальный ствол, аорта).
- Особое внимание необходимо уделить определению месторасположения крупных сосудов, чтобы получить максимальную информацию о доступе во избежание несостоятельности конструкции.
3. Торакотомия:
- Когда требуется выполнить манипуляцию на Т4, возникает необходимость в торакотомии. Она не используется при операциях на нижнешейном отделе, если не выполнить «сонный» разрез к грудине и не продолжить его в горизонтальном направлении по четвертому ме-жреберью медиально до средней подмышечной линии. В этом случае стернотомия выполняется вслед за торакотомией, обеспечивая таким образом доступ к телам позвонков от С3 до Т4-Т5.
Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины:
А. Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
Б. Косой разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
В. Т-образный разрез.
а - Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным, отводя его единым блоком на грудинной порции грудино-ключичного сустава (ГКС).
б - Необходимо определить крупные сосуды после отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
а - Анатомия артерий шеи и грудной клетки.
б - Отведение крупных сосудов каудально (вниз), висцерального влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ к превертебральной фасции.
а - Разрез при комбинации нижнешейного доступа и стернотомии.
б - Доступ после стернотомии. Необходимо придерживаться срединной линии во избежание повреждения плевры и предельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения повреждения крупных сосудов.
а - Стернотомия. Необходимо визуализировать возвратный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
б - Вид после наложения ранорасширителей после выполнения стернотомии.
Послеоперационные рентгенограммы С7-Т1 после передней дискэктомии шейного отдела и металлостеосинтеза у 43-летней пациентки с грыжей диска С7-Т1 вызвавшей миелопатию.
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция.
Рентгенограммы после корпэктомии С7, дискэктомии С6-Т1 и их остеосинтеза из переднего доступа и металлоостеосинтез С5-Т1 из заднего доступа у 50-летней пациентки с метастазом в С7.
А. прямая проекция. Б. боковая проекция.
Использование (А) ретрактора для выполнения корпэктомии С7 и (Б) аллотрансплантата для последующего остеосинтеза.
(В) Послеоперационная плановая рентгенограмма, на которой визуализируется металлоконструкция, соединяющая позвонки С6-Т1.
