Нейроэпителиальные опухоли головного мозга - частота, диагностика и лечение
Нейроэпителиальные опухоли возникают из глиального компонента мозга. Большая часть опухолей представлена астроцитомами и олигодендроглиомами. Существуют смешанные типы. Эпендимомы сравнительно редки и, как правило, встречаются чаще у детей. Глиальные опухоли классифицируются согласно системе ВОЗ.
К I степени относят пилоцитарные астроцитомы, которые встречаются главным образом у детей. Их предпочтительной локализацией является хиазма и зрительные пути, а также гипоталамус. Кроме того, они могут встречаться в мозжечке, в этом случае типичен кистозный характер. Другим вариантом является глиома ствола головного мозга, которая часто классифицируется как астроцитома I степени.
Астроцитомы II степени представлены диффузными астроцитомами, развивающимися в любом месте полушарий, эти опухоли типичны для молодых взрослых и, как правило, со временем трансформируются в астроцитомы III степени (анапластические астроцитомы) или IV степени (глиобластомы). Основной механизм последовательного прогрессирования заключается в генетических аберрациях.
Астроцитомы III степени могут развиваться в любой точке мозга и чаще встречаются у молодых взрослых.
Пик частоты астроцитом IV степени (глиобластомы) приходится на шестое и седьмое десятилетия жизни. Они развиваются или из поражений меньшей степени или же возникают de novo в любой точке мозга.
Олигодендроглиомы II степени злокачественности могут развиваться в любом месте головного мозга и имеют различный набор генетических отклонений по сравнению с астроцитомами, а также с течением времени прогрессируют в III степень злокачественности (анапластическую олигодендроглиому). Как правило, они встречаются в зрелом возрасте с пиком заболеваемости до шестого десятилетия.
Смешанные глиомы или олигоастроцитомы содержат оба компонента и представлены II и III классами злокачественности. Генетические различия между разными видами опухолей и наличие смешанных вариантов вызвали вопрос о возможности существования различных видов опухолей стволовых клеток.
Различают эпендимомы I класса (синоним субэпендимома), II и III класса (анапластическая эпендимома). Они могут встречаться во всей желудочковой системе, у взрослых чаще в боковых желудочках и в третьем. У детей, как правило, они располагаются инфратенториально. Они являются наиболее частыми интрамедуллярными опухолями.
а) Эпидемиология нейроэпителиальной опухоли головного мозга. Эпидемиологическая информация о глиомах в Европе неполная. Однако экстраполируя данные из региональных реестров и североамериканских баз данных, можно предположить ежегодное появление в Европе около 30000 новых случаев злокачественных глиом. Количество глиом низкой степени злокачественности намного ниже, но за счет увеличения продолжительности жизни соответственно увеличивается преобладание злокачественных опухолей.
Этиология возникновения этих опухолей точно неизвестна, нет четкой корреляции с окружающей средой, питанием или профессиональной деятельностью. Наследственный компонент незначителен, а случаи семейных глиом очень редки.
б) Симптомы нейроэпителиальной опухоли головного мозга. Глиомы проявляются широким спектром симптомов. Опухоли низкой степени злокачественности (ВОЗ II), как правило, приводят к эпилептическим припадкам, включая весь возможный спектр. Поскольку эти опухоли растут медленно, они редко приводят к очаговому неврологическому дефициту до развития симптоматической эпилепсии. Опухоли высокой степени злокачественности также могут вызвать судороги, но из-за их более быстрого роста и более агрессивного поведения, они часто приводят к постепенному и быстро развивающемуся очаговому неврологическому дефициту. В зависимости от локализации, это может быть дисфазия, гемипарез, выпадение полей зрения или когнитивные нарушения.
Увеличение размера опухоли может привести к внутричерепной гипертензии, в свою очередь ведущей к снижению уровня сознания, сдавлению ствола мозга с дисрегуляцией кровяного давления и других вегетативных функций. Икота является серьезным признаком повышенного внутричерепного давления или компрессии ствола мозга.
в) Осложнения. За исключением пилоцитарных астроцитом, глиомы в конечном итоге фатальны. Свойственная клеткам глиом способность мигрировать через мозг приводит к инвазии и в результате—к функциональным нарушениям жизненно важных структур. В ходе заболевания может наступить состояние глубокой дезориентации, требующее непрерывного ухода и контроля. Системные метастазы глиом являются исключением. Несмотря на то, что метастазы глиобластомы были выявлены в пересаженных органах от доноров с этой опухолью, о прижизненном развитии экстракраниальных метастазов сообщено только при анапластических олигодендроглиомах, которые, как правило, метастазируют в легкие и костный мозг.
г) Диагностика. При подозрении на глиому на основе неврологической симптоматики, первым шагом является нейровизуализационное исследование, в частности МРТ, обязательная в настоящее время, потому что весьма вероятно, что это поможет подтвердить предварительный гистологический диагноз. Кроме того, МРТ оказывается полезной при дифференциации глиом от других поражений, особенно метастазов, которые, как правило, имеют множественный характер.
С появлением новых усовершенствованных методов МРТ уже нет необходимости дополнительного выполнения ПЭГ или ОФЭКТ. Эти опции могут быть полезны для мониторинга терапии. Стереотаксическая биопсия проводится, если необходима гистологическая верификация при неоперабельных опухолях. Дифференциальная диагностика обеспечивается иммуногистохимическими методами, или, более широко, методами молекулярной генетики. Электрофизиология, а также тесты крови или ликвора не играют никакой роли в установлении правильного диагноза.
д) Лечение нейроэпителиальных опухолей головного мозга. Лечение глиом требует междисциплинарного подхода. В большинстве случаев возможна безопасная радикальная резекция, но при некоторых опухолях, в основном неоперабельных (обычно опухоли средней линии), для получения правильного гистологического диагноза и перехода к консервативным методам лечения, необходима биопсия.
1. Консервативное лечение. Помимо лечения самой опухоли может потребоваться борьба с сопутствующим отеком. Для этого используется дексаметазон в начальной дозировке 4x4 мг/сут, с последующим снижением вплоть до полной отмены в зависимости от улучшения или стабилизации неврологического статуса. Тем не менее, в дальнейшем в случае симптоматического рецидива может возникнуть необходимость в возобновлении терапии.
Профилактика противосудорожными препаратами обязательна у пациентов с симптоматической эпилепсией. Профилактика может быть временной с отменой после удаления опухоли. Прогностическая ценность ЭЭГ сомнительна. Существует широкий спектр лекарственных средств, только за последние пять лет добавился ряд новых препаратов. Чаще всего используются препараты вальпроевой кислоты, среди других—фени-тоин и карбамазепин. Профилактика должна быть по возможности кратковременной. В случае медленно прогрессирующих глиом низкой степени злокачественности характер приступов может измениться, в результате чего может стать необходимой адаптация противосудорожной терапии, что иногда приводит к сложным комбинациям.
Безоперационное лечение опухолей основано на лучевой и химиотерапии. Для полноценного облучения глиом необходима доза в 54 Гр, которая разбивается по 1,8 Гр и проводится в течение шести недель, зона облучения включает область самой опухоли плюс 2 см по краю. Химиотерапия предлагается пациентам с рецидивом или прогрессированием опухоли при невозможности проведения по тем или иным причинам операции, и гистологическим подтверждением стереотаксической биопсией. Химиотерапия, в общем, считается паллиативной терапией, но все же часто служит последним резервом. В последнее время химиотерапия в сочетании с лучевой терапией для лечения впервые выявленных больных показала продление выживаемости и стала стандартом лечения, а сравнительный анализ показал, что ее эффективность напрямую коррелирует с положительной реакцией на метилирование и наличием генов MGMT.
2. Хирургическое лечение. Роль хирургического лечения глиом низкой и высокой степени злокачественности в течение длительного времени была поставлена под сомнение, но в настоящее время при исследовании результатов резекций впервые диагностированных глиобластом с применением флюоресценции выяснилось, что степень резекции коррелирует с выживаемостью. Первые выводы такого рода появились либо в ретроспективных исследованиях, либо в исследованиях без контрольных групп, или даже при мета-анализе. Имеется ряд ограничений для хирургической резекции, несмотря на то, что теоретически может быть получен доступ к любой части мозга. Тем не менее, есть определенные функциональные/анатомические ограничения, обусловленные прямым участием функционально важных структур, в частности, если опухоль пересекает среднюю линию или вовлекает базальные ганглии или ножки мозга.
В принципе рассматривается не только резектабельность (ожидаемое ухудшение), но и желание пациента, а также его общее состояние, включая возраст, индекс Karnofsky и сопутствующие заболевания. Принципы резекции стандартизированы и включают микрохирургию, минимальную инвазивность, интраоперационную навигацию, а при необходимости, интраоперационный мониторинг электрофизиологическими методами или пробуждением во время операции.
При пилоцитарных астроцитомах зрительных путей частичная резекция может являться средством достижения декомпрессии фронтобазальных структур и восстановления ликвородинамики. Оставшиеся фрагменты пилоцитарных астроцитом, как известно, остаются стабильными в течение длительного времени и у детей могут даже спонтанно регрессировать.
Из-за инвазивного характера заболевания резекция по определению будет неполной, но для хирургического лечения хорошо подходят глиомы III или IV класса по ВОЗ, хорошо накапливающие контрастное вещество или, по-видимому, хорошо отграниченные гипоинтенсивные глиомы низкой степени злокачественности.
В отношении глиом низкой степени злокачественности хорошими кандидатами являются только представляющиеся компактными, а не диффузно распространенными. Часто показанием для резекции является попытка контролировать припадки.
Что касается глиом высокой степени злокачественности, резекция может быть дополнена внутривенным применением препаратов и экспериментальными методами лечения. У пациентов с вновь диагностированной глиомой хирургическое лечение дополняется стандартной наружной лучевой терапией. В ситуациях с продолженным ростом любое решение о повторной операции принимается по тем же правилам, что и при первичном лечении, но необходимо учитывать течение заболевания, время до прогрессирования, а также решение самого пациента.
е) Дифференциальный диагноз. В случае сомнений в характере поражения в настоящее время применяются многочисленные нейрорадиологические методы, которые позволяют выявить основные различия, если этой информации недостаточно, выполняется стереотаксическая биопсия. Образование, не накапливающее контрастное вещество, дифференцируется с энцефалитом или постэнцефалитическими изменениями.
При накоплении контрастного вещества дифференциальная диагностика между глиобластомой и метастазированием, а также лимфомой и (очень редко) острым воспалительным поражением при рассеянном склерозе может быть затруднена. При глубоком расположении опухоли необходима стереотаксическая биопсия. Абсцесс головного мозга или гранулематозное заболевание редко принимают за глиомы, в таких случаях может помочь МР-спектроскопия.
ж) Европейский стандарт при нейроэпителиальных опухолях. Для диагностики и планирования лечения необходимы МРТ с контрастом и МР-спектроскопия. При симптоматических, прогрессирующих опухолях, а также образованиях с масс-эффектом необходима тотальная резекция. Стабильные и бессимптомные опухоли, выявленные случайно, обычно наблюдаются, однако можно выполнить стереотаксическую биопсию и выбрать вариант дальнейшего лечения. Глиомы низкой степени злокачественности наблюдают через равные промежутки времени. Глиомы высокой степени злокачественности облучают после биопсии или тотального удаления. Глиобластомы облучают в сочетании с химиотерапией темозоломидом.
При продолженном росте повторная операция может быть показана пациентам с хорошим качеством жизни и опухолями, не связанными с дополнительным риском при резекции, однако европейская практика в отношении этого заболевания является довольно разнообразной.
A-В Анапластическая эпендимома крыши четвертого желудочка у 16-месячного мальчика.
А, Б МРТ с гадолинием до удаления и после (В).
Быстро прогрессирующее, диффузно инфильтративное поражение в левой паракаллезной субангулярной области, не позволяющее выполнить радикальную резекцию.
Стереотаксическая биопсия подтвердила глиобластому, начата химиолучевая терапия.
Неполная резекция астроцитомы зрительных путей (ВОЗ I) без дальнейшей терапии.
Цель заключалась в разблокировании ликворопроводящих путей, что было достигнуто без каких-либо зрительных, эндокринных или диэнцефальных проблем.
Субэпендимальная глиобластома задней области таламуса (верхний ряд),
которая была резецирована через трансвентрикулярный доступ (нижний ряд) с реальным улучшением имевшегося умеренного гемипареза.
(А) Прогрессирование смешанной глиомы (ВОЗ II) в течение года после двух обширных левосторонних резекций в опухоль III класса в течение пяти лет,
после лучевой терапии достигнута стабилизация в состоянии диффузной инфильтрации полушария.
(Б) Диффузная глиома низкой степени злокачественности с 10-летним анамнезом заболевания,
медленное прогрессирование в полушарии и в стволе головного мозга.
Для редукции симптомов эпилептических припадков потребовалось выполнение частичной резекция височно-срединных зон опухоли.
(А) Типичная глиобластома на МРТ с контрастным усилением.
(Б) Кистозное поражение с контрастным усилением, оказавшееся метастазом уротелиального рака.
Кистозное, накапливающее контраст образование ствола головного мозга,
считавшееся глиобластомой, в течение нескольких дней увеличилось в размерах и оказалось абсцессом.
