Лечение первичных опухолей головного мозга у взрослых и детей является сложной задачей для нейрохирургов, педиатров и нейроонкологов. Важно иметь глубокие знания о частоте, систематике и прогнозе опухолей головного мозга. Эпидемиология внутричерепных новообразований представляет собой исследование возникновения опухолей головного мозга в различных группах населения или регионах. Сведение воедино результатов случаев в пределах одного региона зависит от организации медицинской службы, нейропатологических традиций, опухолевой систематики, наличия системы регистрации случаев рака и смертности, и, наконец, от действующих в стране правил.
За последние 20 лет современные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) стали серьезной опорой в диагностике и последующем планировании лечения пациентов с опухолями головного мозга.
а) Определения и возрастные ограничения:
- Опухоли головного мозга являются внутричерепными новообразованиями, которые выявляются при гистологическом исследовании, в результате операции, аутопсии или методами визуализации. Такие опухоли возникают из самого мозга или мозговых оболочек и растут внутри черепа. Опухоли, расположенные только в черепе, такие как дермоиды и гранулемы, к этим новообразованиям не относят. Артериовенозные мальформации головного мозга не являются новообразованиями и не включаются в классификацию опухолей головного мозга.
- Возрастные критерии взрослой группы: старше 14 лет, т. е. 15-99 лет или более.
- Ограничения по возрасту для детской группы: 15 лет, от 0 до 14 лет.
- Супратенториальное расположение подразумевает пространство над тенториальной вырезкой, включающее переднюю и среднюю черепные ямки и головной мозг выше намета.
- Инфратенториальное расположение — пространство задней черепной ямки, в том числе в мозжечке, стволе мозга и прилегающей части основания черепа.
- Визуальное подтверждение с помощью КТ или МРТ супратенториальной области достаточно только для глубинных опухолей, т.е. новообразований, расположенных в области базальных ганглиев или пинеальной области, а также в задней черепной ямке для опухолей ствола мозга, в основном из-за достаточно высокого риска, связанного с биопсией. При любой другой локализации внутричерепной опухоли для планирования и выбора оптимального варианта лечения во всех случаях необходимо гистологическое исследование.
- Распространенность и заболеваемость являются двумя основными мерами частоты заболевания.
- Распространенность — число лиц, живущих с опухолью головного мозга, деленное на общее количество населения в единицу времени, например, в Дании, 2500 из 5,3 миллиона человек 50 на 100000 в год. Распространенность зависит от двух факторов: заболеваемости и длительности заболевания, поэтому различия в распространенности могут отражать изменения в заболеваемости и исходе болезни или того и другого.
- Суммарная заболеваемость наблюдается в течение равных периодов времени и отражает вероятность развития опухолей головного мозга среди населения. Она определяется как количество новых опухолей головного мозга в течение определенного периода времени (обычно одного года), деленное на группы риска в течение этого времени. Показатель заболеваемости, как правило, выражается на 100000 человек стандартизированного европейского населения. В качестве примера, в Дании проживают 4,4 миллиона взрослых и около одного миллиона детей в возрасте до 15 лет.
Ежегодная заболеваемость составляет 440 на 4,4 миллиона взрослых 10 на 100000 взрослых, и 35 на 1 млн. детей 3,5 на 100000 детей.
- Плотность заболеваемости представляет собой средний риск развития опухоли головного мозга в популяции, т.е. число новых опухолей головного мозга в год, деленное на численность населения в начале интервала времени, например 400 на 5,3 миллиона = 9 на 100000 в год. Плотность заболеваемости используется, когда наблюдение проводится в течение различных промежутков времени.
- Смертность определяется как число людей, умерших от опухоли головного мозга в течение определенного периода времени, деленное на количество населения в определенный временной интервал.
б) Эпидемиологические концепции. Частота опухолей головного мозга может быть исследована когортным методом или методом «случай-контроль».
Когортное исследование представляет собой длительное обследование (группы или популяции) с ретроспективным или/и проспективным анализом определенных групп индивидуумов.
В исследованиях методом «случай-контроль» выявляются лица с опухолями головного мозга, лица без опухолей головного мозга аналогичной возрастной группы и оцениваются выживаемость, уровень инвалидизации и социальные факторы. По сути, они ретроспективны и сравнивают примеры случаев с воздействиями, например, диеты и вакцинации. Ретроспективное («случай-контроль») исследование выявляет детей с опухолями мозга и без них. Так, исследование этим методом можно проводить лишь с 50 детьми с определенным видом опухоли мозга и таким же количеством детей без нее.
Преимуществом данного метода, помимо его низкой стоимости, является то, что он дает возможность исследовать несколько гипотез. Если фактором риска для развития опухолей головного мозга у ребенка является подверженность этому заболеванию родителей, необходимо определить, какой риск отражает это воздействие еще до зачатия, во время беременности и после родов.
Корреляционные (экологические) исследования изучают частоту опухолей головного мозга в популяции и сравнивают ее с географическим распределением предполагаемых факторов риска. Целью является поиск причин опухоли головного мозга для возможности реализации превентивных мер. Только проспективные исследования могут предоставить точную информацию, но они невероятно трудоемки. Например, при исследовании 100000 детей в год в возрасте до 15 лет опухоли головного мозга выявляются только в 3 или 4 случаях.
Развитие опухолей мозга у населения не является неупорядоченным феноменом. Оно определяется рядом причин, например, биологией, воздействием и соотношением доза-ответ. Опухоли мозга удается вызвать в экспериментах на животных с помощью внутримозгового или иного введения различных веществ, например ароматических углеводородов, оказывающих канцерогенное действие. Плод животных более чувствителен к химическому онкогенезу, чем взрослая особь. Взрослые люди при аналогичных воздействиях имеют повышенный риск развития опухолей ЦНС, например, при плавке свинца или на нефтехимическом заводе.)
Описаны различные факторы риска возникновения опухолей, из которых можно упомянуть лишь некоторые: иммуносупрессия, послеродовое облучение, вирусная инфекция и генные нарушения. При иммуносупрессии существует высокий риск развития лимфомы или саркомы головного мозга. Сообщают, что опухоли центральной нервной системы могут развиваться из-за терапевтического облучения в качестве фактора риска, т.е. облучение головы при лечении злокачественной опухоли мозга в детском возрасте повышает риск развития менингиомы и других внутричерепных опухолей.
У лабораторных животных вирусные инфекции повышают риск возникновения опухолей головного мозга, чем раньше делается прививка, тем больше частота множественных опухолей. Вакцина против полиомиелита, содержащая обезьяний вирус 40 (SV-40), может быть онкогенной. SV-40 — паповавирус, которым заражаются некоторые живые поливакцины. Было описано увеличение возникновения эпендимом и папиллом сосудистого сплетения у животных после заражения SV-40, но у вакцинированных зараженной SV-40 детей этого не отмечалось.
Мужчины имеют более высокий риск опухолей головного мозга, чем женщины. По сравнению с соотношением мужчин/женгцин в педиатрической практике, существует весьма небольшой перевес у мальчиков. Генетические факторы, как известно, также играют большую роль, например, при болезни фон Реклингхаузена.
Читатель может рассчитать частоту опухолей головного мозга в собственной стране, используя вышеприведенную информацию, если известны био-статистические показатели для детей и взрослых. Для этого рекомендуем дополнительную литературу по эпидемиологии.
Причины развития конкретных опухолей головного мозга в большинстве случаев неизвестны.
в) Эпидемиология опухолей головного мозга у взрослых. Опухоли головного мозга встречаются нечасто, из них более 50% составляют метастатические опухоли (наиболее распространенными являются рак легких [50%], молочной железы [15%], меланома [10%] и почек [8%]). Число метастазов продолжает расти за счет увеличения выживаемости у пациентов с раком легких, почек и предстательной железы, а также улучшения диагностических методов, таких как МРТ.
Коэффициент заболеваемости для первичных опухолей мозга. За период с 1980 по 2000 гг. показатели заболеваемости для первичных опухолей головного мозга у взрослых увеличилась, что связано либо с совершенствованием методов диагностики, либо с реальным изменением частоты этих заболеваний. В возрастной группе старше 64 лет выявляется лишь очень умеренный рост показателей, вероятно, это связано с лучшей диагностикой с помощью КТ и МРТ.
В 2017 г. в Великобритании общий показатель заболеваемости на 100000 населения составил 8,5 для мужчин и 7,2 для женщин, а уровень, стандартизированный по возрасту, в Европе на 100000 населения составил 7,9 для мужчин и 5,1 для женщин, что сходно с общемировыми данными. Различные возрастные пики приведены на рисунке ниже.
Первичные внутричерепные опухоли — не самые распространенные новообразования, они составляют лишь 2-3% всех злокачественных новообразований с частотой 8-10 на 100000 жителей в Европе и Северной Америке. В настоящее время ясность в отношении критериев для определения опухоли нередко отсутствует, существуют значительные различия в возрастных диапазонах, особенно для детского возраста, и в выборе материалов, что делает затруднительным какие-либо сравнения серий наблюдений, классификаций и выживаемости.
Статистические исследования очень часто включают в себя опухоли спинного мозга, но низкая частота первичных опухолей позвоночника предполагает лишь незначительное увеличение общего количества, особенно у детей. Показатели заболеваемости различных первичных опухолей головного мозга довольно схожи во всем мире, исключением является очень высокая частота линеалом в Японии и высокий уровень лимфом у больных СПИДом.
У взрослых глиобластомы и менингиомы являются наиболее частыми опухолями, распределение различных типов, генные заболевания или семейные синдромы представлены в таблицах ниже.
Число новых случаев заболевания и возрастные показатели заболеваемости опухолей мозга
и других отделов ЦНС с распределением по полу в Великобритании за 2017 г., модифицировано по согласованию.
г) Распределение опухолей головного мозга с учетом локализации и гистологических типов:
1. Общие замечания по локализации и гистологии. Первичные опухоли головного мозга классифицируются в зависимости от их локализации. Внутричерепное пространство для удобства разделено на супратенториальное и инфратенториальное. У взрослых 80-85% всех опухолей локализуются в супратенториальном пространстве и 15-20% в задней черепной ямке.
В настоящее время более важна гистологическая характеристика, а не анатомическое расположение опухоли головного мозга. Патологическая классификация основана на происхождении ткани и морфологических критериях злокачественности (анаплазия, инвазивность, рецидивирование и метастазирование). Все различные гистологические типы опухолей головного мозга представлены в таблицах ниже.
Опухоли, в основном нейроэпителиальные, делятся по степени злокачественности на четыре группы, I—IV, где класс I включает ювенильные астроцитомы и эпендимомы, класс II — диффузные астроцитомы, эпендимомы и олигодендроглиомы, класс III — анапластические астроцитомы, эпендимомы и олигодендроглиомы и класс IV — глиобластомы.
2. Супратенториальное пространство:
- Селлярная, хиазмальная и пинеальная область. Эти опухоли средней линии составляют 8-12% всех внутричерепных новообразований. Аденомы гипофиза (6-8%) являются наиболее распространенными, далее следуют краниофарингиомы (5%), пинеаломы и хиазмальные глиомы. Пинеаломы выявляются в основном у молодых людей. Эпендимомы и папилломы встречаются в третьем желудочке.
- Полушария головного мозга и боковые желудочки. Наиболее частыми опухолями являются астроцитомы, глиобластомы, эпендимомы и олигодендроглиомы. Глиобластомы немного чаще встречаются у мужчин. Менингиомы — доброкачественные опухоли, возникающие из паутинной оболочки, могут локализоваться в любом месте. Они редко встречаются в боковых желудочках. Менингиомы вдвое чаще встречаются у женщин. Атипичные менингиомы редки и часто ассоциируются с рецидивом. Эпендимомы и гигантоклеточные астроцитомы располагаются в желудочках.
3. Инфратенториальное пространство:
- Мозжечок и четвертый желудочек. Наиболее распространенные опухоли — астроцитомы II и III степени злокачественности, эпендимомы, гемангиобластомы и дермоиды.
- Ствол мозга. Опухоли этой локализации довольно редки у взрослых и в основном представлены астроцитомами II и III степени.
- Мостомозжечковый угол. Опухоли мостомозжечкового угла чаще всего представлены менингиомами и шванномами.
Гистологические типы и частота наиболее распространенных первичных опухолей головного мозга.
Локализация и гистология наиболее распространенных первичных опухолей головного мозга у взрослых и детей.
