Анапластическая астроцитома. Лечение и прогноз анапластической астрацитомы.
Анапластическая астроцитома, как уже было сказано выше, относится к опухолям средней степени злокачественности. Она встречается несколько реже, чем другие глиомы высокой и низкой степени злокачественности. Вероятно, это отчасти связано с несовершенством критериев, используемых для диагностики анапластической астроцитомы по сравнению с критериями глиобластомы (анаплазия без некроза в образце ткани). Даже применение этих критериев ведет к переоценке частоты встречаемости анапластической астроцитомы из-за особенностей забора образцов методом субтотальной резекции или стереотаксической биопсии для гистологического исследования.
Выяснено, что до 30% опухолей, расцененных первоначально как анапластические астроцитомы, впоследствии оказываются новообразованиями более высокого класса (глиобластомами). Проведено несколько проспективных исследований анапластических астроцитом. Опухоль обычно манифестирует на пятом десятилетии жизни. Часто неврологическая симптоматика появляется задолго до установления диагноза (один год и более). Благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст больного и минимальный неврологический дефицит. Проведение хирургического вмешательства обычно не влияет на продолжительность жизни больного, т. к. опухоль имеет диффузный инфильтративный рост.
К сожалению, в большинстве случаев диагноз новообразования устанавливается уже на поздних стадиях.
Лечение анапластической астроцитомы, как и лечение глиобластомы, требует мультидисциплинарного подхода.
Пациент с анапластической астроцитомой
Хирургическое лечение анапластической астроцитомы и кортикостероиды. Хирургическое лечение показано, если: 1) диагноз анапластической глиомы не уточнен; 2) есть основания думать, что циторедукция (т. е. уменьшение массы опухоли) приведет к положительному результату и 3) есть неотложные показания к оперативному вмешательству. Как уже было сказано выше, проведение хирургического вмешательства не влияет на продолжительность жизни больных. Кортикостероиды показаны при наличии признаков повышения внутричерепного давления. Обычно назначается дексаметазон в начальной дозировке 4 мг 4 раза в сутки с увеличением дозы до появления положительного эффекта. Дозы более 32 мг редко оказываются эффективными.
После лучевой терапии необходимо подобрать минимальную эффективную дозу кортикостероидов из-за множества побочных эффектов этих средств.
Лучевая терапия анапластической астроцитомы — очень важный метод в лечении больных анапластической астроцитомой. Рекомендуемая курсовая доза составляет 6 000 кГр при суточной дозе 180-200 кГр. Не менее эффективным методом, чем облучение всего мозга, является фокальное облучение 4500 кГр с захватом зоны 3 см вокруг опухоли, в том числе 1500 кГр на область опухоли и 1,5 см вокруг нее.
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента после лечения астроцитомы низкой степени злокачественности (диффузной) в задних отделах левой височной и затылочной долей определяется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента с диагнозом астроцитомой grade II и ухудшением клинической картины определяется новая находка - гетерогенный характер контрастирования образования.
При повторной биопсии была диагностирована астроцитома (grade III). Появление нового участка контрастирования в астроцитоме более низкой степени злокачественности - почти всегда признак злока чественной трансформации.
Химиотерапия анапластической астроцитомы. Для лечения анапластической астроцитомы используется как вспомогательная (адъювантная), так и курсовая химиотерапия. Адьювантная химиотерапия, назначаемая примерно через 2 недели после завершения облучения, предусматривает использование комбинированной схемы: прокарбазин — 60 мг/м2 внутрь на 8—21 дни, CCNU (ломустин) — ПО мг/м2, внутрь в первый день, винкристин — 1,4 мг/м2 в/в на 8 и 29 дни. Лечение повторяют каждые 6—8 недель в течение одного года или при развитии рецидива опухоли. Для лечения рецидива опухоли рекомендован BCNU (кармустин) в дозе 250 мг/м2 каждые 6—8 недель до прекращения прогрессирования опухоли.
В период приема перечисленных препаратов необходимо проводить лабораторные исследования для контроля побочных эффектов. Другие методы лечения находятся в стадии апробации. Часто назначают консультацию нейроонколога. После завершения лучевой терапии и перед каждым курсом химиотерапии необходимо проводить — МРТ- или КТ-исследование.
Прогноз анапластической астроцитомы. Средняя выживаемость больных анапластической астроцитомой составляет более трех лет при условии комбинированного лечения — хирургического, химиотерапии и облучения. Обычно рецидивы опухоли появляются через 2,5 года, и при дальнейшем прогрессировании средняя выживаемость составляет 8 месяцев. Наилучший прогноз у пациентов в возрасте моложе 40 лет. Очень редко больные старше 60 лет хорошо реагируют на комплексное лечение, часто выраженные побочные эффекты вынуждают прервать курс. Решая вопрос о выборе метода лечения (особенно это касается химиотерапии), врач должен учесть все особенности клинического течения заболевания, а также получить согласие больного.
