Болезни вегетативной нервной системы (гипергидроз, боль) - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Вегетативная нервная система состоит из симпатической и парасимпатической нервной системы. Ее структура показана на рисунке ниже.
В парасимпатической нервной системе вегетативные нервные волокна проходят с нормальными периферическими нервами, например в подчревное тазовое сплетение. В продолговатом мозге парасимпатические волокна находятся в III, VII, IX и X черепных нервах.
В симпатической нервной системе паравертебральные симпатические ганглии находятся за пределами позвоночника. Преганглионарные волокна подходят к ним через двигательные корешки, а постганглионарные волокна возвращаются через задние сенсорные корешки. Тела клеток находятся в сплетениях: верхний шейный ганглий, нижний шейный или сердечный ганглий. Кишечный или брыжеечный узлы иннервируют органы брюшной полости, как показано на рисунке ниже.
К нуждающимся в лечении заболеваниям периферической нервной системы относятся гипергидроз и дистрофическая боль.
а) Первичный гипергидроз. Этиология заболевания неизвестна. Потные кисти и ладони вызывают серьезные социальные проблемы, например, при письме. Это распространено среди китайского населения, и редко встречается среди белых.
Хирургическое лечение заключается в двусторонней грудной симпатэктомии с применением эндоскопических технологий. При потливости и красноте лица симпатическая цепочка разделяется на уровне Т2, в то время как при потливости рук на уровне Т2/Т3. Подмышечная потливость лечится рассечением симпатической цепи с Т2 по Т4.
К сожалению, операция имеет высокую частоту осложнений, так, например, у 89% пациентов может развиться значительное компенсаторное потоотделение из других частей тела. В 35% случаев это потоотделение настолько значительное, что пациентам приходится многократно переодеваться в течение дня. Эта наиболее агрессивная форма компенсаторной потливости, которая выявлена после Т2-Т4 симпатэктомии по поводу подмышечной потливости.
Вкусовой гипергидроз, т. е. слюнотечение при употреблении определенных продуктов, после операции появляется у 38% пациентов.
Как следствие, 16% пациентов после операции недовольны результатом оперативного лечения.
б) Комплексный региональный болевой синдром. После простой травмы кисти или других частей верхней конечности могут развиваться состояния нестерпимой болезненности. Если это состояние развивается после травмы, иммобилизации и т. д., то оно называется комплексный региональный болевой синдром 1 типа (КРБС), а если оно связано с поражением периферических нервов, его определяют как КРБС 2 типа. Срединный нерв включает около 70% всех симпатических нервов на руке. Поэтому боль рассматривалась как симпатическое переполнение и ранее называлась симпатическая рефлекторная дистрофия.
Считается, что ноцицептивная боль превращается в центральную боль. Развитие КРБС происходит в три этапа. Первый этап характеризуется отеком конечности, гиперестезией (аллодиния), что приводит к теплению и сухости кожи конечности с усугубляющими постоянную боль движениями. На втором этапе боль и отек распространяются в проксимальном направлении, появляется прохладная, бледная и блестящая кожа с атрофическими изменениями и развивается тугоподвижность суставов.
На третьем этапе выявляется прогрессирующая степень атрофии с контрактурами суставов, и пациент жалуется на неразрешимые боли. Таким образом, комплекс включает в себя чувствительные, двигательные, вазомоторные и судомоторные изменения. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) была выделена совокупность критериев для определения этого синдрома.
Лечением на первой стадии является физиотерапия и, что более сомнительно, кортикостероиды. Предпринимались разнообразные попытки помощи, включая использование симпатэктомии в связи с идеей симпатического переполнения. Все работы по симпатэктомии созданы на основе исследований низкого качества со слабой доказательной базой и отсутствием контроля и на основе «личного опыта». Заинтересованный читатель для получения дополнительной информации может обратиться к работе Harden et al..
Симпатическая иннервация в паравертебральных ганглиях.
