Перитонеальный диализ у детей - методика, осложнения
Перитонеальный диализ основан на транспорте воды и низкомолекулярных соединений из капиллярной крови в диализирующий раствор через брюшину — серозную оболочку, выстилающую брюшную полость. В переднюю стенку брюшной полости имплантируют постоянный катетер, через который вводят и удаляют диализирующий раствор.
Интермиттирующий перитонеальный диализ используют в стационаре, пока родители ребенка не научатся делать перитонеальный диализ дома. В домашних условиях перитонеальный диализ проводят либо вручную (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ), либо с помощью специального аппарата (постоянный циклический перитонеальный диализ, или автоматический перитонеальный диализ).
Больные предпочитают второй способ. В первом случае ребенок или кто-нибудь из родных подсоединяет емкость с диализирующим раствором (из расчета 900—1100 мл/м2 поверхности тела или 35—45 мл/кг веса) к катетеру, и раствор поступает в брюшную полость. Через 4—6 ч раствор удаляют, емкость для раствора дезинфицируют и заливают новую порцию.
За день цикл повторяют 3—4 раза, а вечернюю порцию оставляют в брюшной полости до утра. Во втором случае смена диализирующего раствора происходит автоматически 5—6 раз за ночь, иногда дополнительно проводятся дневные циклы. Детям до года раствор обычно меняют каждые 8—12 ч. По эффективности разные способы постоянного перитонеального диализа не отличаются.
При перитонеальном диализе азотистые шлаки (такие, как мочевина и креатинин) выводятся за счет простой диффузии, то есть из среды с высокой концентрацией (кровь) они переходят через мембрану (брюшина) в среду с низкой концентрацией (диализирующии раствор). Помимо диффузионного транспорта с током жидкости происходит конвекционный транспорт веществ.
Диализирующии раствор — это гиперосмолярный раствор глюкозы, поэтому вода по осмотическому градиенту перемещается в брюшную полость (ультрафильтрация). Часть жидкости из брюшной полости всасывается под диафрагмой в лимфатические сосуды, а оставшаяся жидкость выводится через катетер. Объем удаляемой жидкости регулируют, меняя концентрацию глюкозы в диализирующем растворе (от 1,5 до 4,25%).
Кроме глюкозы диализирующий раствор содержит электролиты для коррекции кислотно-щелочных и электролитных нарушений. Уровень натрия в диализирующем растворе (132 мэкв/л) меньше, чем в плазме, так как натрий плохо выводится при диализе. У больных с терминальной почечной недостаточностью повышен уровень калия, поэтому в диализирующий раствор калий не входит. В качестве буферного соединения обычно выступает лактат (40 мэкв/л), который в печени быстро превращается в бикарбонат. Диализирующие растворы содержат 2,5—3,5 мэкв/л кальция, чтобы возместить его потери.
Основные осложнения перитонеального диализа — перитонит и катетерные инфекции. В среднем на одного больного приходится один случай перитонита в год, а у детей младшего возраста перитонит возникает еще чаще. Первые признаки перитонита — помутнение Анализирующего раствора, боль в животе, иногда лихорадка. Перед началом антибиотикотерапии необходимо сохранить диализирующий раствор для исследования (клеточный состав, окраска по Граму, посев культуры).
При перитоните количество лейкоцитов в диализирующем растворе, как правило, превышает 100 мкл-1, причем не менее 50% приходится на нейтрофилы. Внутрибрюшинное введение антибиотиков в амбулаторных условиях помогает большинству больных. Госпитализация, в/в введение антибиотиков и удаление катетера показаны в тяжелых случаях. Наиболее часто перитонит вызывают грамположительные бактерии, реже — грамотрицательные.
Грибковый перитонит встречается редко, в этом случае катетер удаляют и назначают противогрибковые препараты. Частые эпизоды перитонита нередко вынуждают перейти на гемодиализ. Среди других инфекционных осложнений перитонеального диализа — воспаление выходного отверстия (проявляется эритемой и экссудацией) и воспаление подкожного канала (в этом случае возникают эритема, болезненность, припухлость, гнойное отделяемое). Чаще всего возбудителями становятся стафилококки, иногда — грамотрицательная микрофлора.
В обоих случаях назначают антибиотики — внутрь или внутрибрюшинно. Воспаление подкожного канала, особенно осложненное перитонитом, может потребовать удаления катетера. Среди неинфекционных осложнений перитонеального диализа — засорение катетера, миграция катетера, подтекание диализирующего раствора под кожу, гидроторакс, паховые грыжи и грыжи передней брюшной стенки, боль при смене диализирующего раствора.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.
