Методы лечения СКВ обсуждаются — ни один из них пока не может гарантировать полного выздоровления. Разработан лишь ряд общих принципов, которыми и руководствуются при лечении. Хотя волчаночный нефрит и поддается лечению, до конца он все же не излечивается. В отдельных случаях лечение подбирают исходя из тяжести внепочечных проявлений СКВ, но у большинства больных тяжесть волчаночного нефрита не оставляет выбора — им назначают иммуносупрессивную терапию. На внепочечные проявления можно ориентироваться лишь при мезангиальном волчаночном нефрите (II класс) — это нетяжелое поражение почек с весьма благоприятным прогнозом.
При очаговом пролиферативном волчаночном нефрите (III класс) бывает достаточно лечения преднизоном. Однако при выраженных изменениях в клубочках (имеются очаги некроза или полулуния) лучше назначить лечение как при диффузном пролиферативном волчаночном нефрите (IV класс).
Без лечения диффузный пролиферативный волчаночный нефрит неизбежно приводит к утрате функции почек. По данным ряда исследований, лечение глюкокортикоидами в сочетании с иммунодепрессантами дает лучший долгосрочный прогноз, чем лечение только глюкокортикоидами. Выбор иммунодепрессанта и длительность лечения вызывают жаркие споры. Хотя нет убедительных доказательств того, что циклофосфамид превосходит по эффективности ингибиторы синтеза пуринов, большинство врачей назначают именно этот препарат. Тем не менее у многих больных, особенно тех, у кого функция почек относительно сохранна, очень хорошие результаты дает лечение преднизоном и азатиоприном.
Ведутся клинические испытания ингибитора синтеза пуринов нового поколения — микофеноловой кислоты. Возможно, вскоре она займет место азатиоприна в качестве препарата первого ряда для лечения СКВ. Интенсивное лечение диффузного пролиферативного волчаночного нефрита продолжают в течение 6 мес. Добившись ремиссии, переходят на длительную поддерживающую терапию, которая в той или иной мере позволяет избежать обострений. В идеальном случае она состоит из преднизона в низкой дозе в сочетании с цитостатиком. Циклофосфамид оказывает выраженное побочное действие на половые железы и может вызвать бесплодие, поэтому курс лечения им стремятся сократить до 3—6 мес, особенно у больных, у которых препарат быстро дает хороший эффект.
Именно из-за побочного действия цитостатиков при поддерживающей терапии предпочтительней заменить их на ингибиторы синтеза пуринов. Лечение подбирают индивидуально. Несмотря на поддерживающую терапию, у многих больных возникают обострения волчаночного нефрита. Предвестниками обострения служат повышение титра антител к двухцепочечной ДНК и снижение уровней компонентов комплемента, но одних лишь лабораторных данных недостаточно, чтобы менять схему лечения. На поздней стадии заболевания, когда при биопсии обнаруживаются признаки гломерулосклероза и интерстициального фиброза, цитостатики не назначают: развитие терминальной почечной недостаточности у таких больных предотвратить нельзя.
Четких рекомендаций по лечению V класса волчаночного нефрита не существует. Если поражение затрагивает только базальные мембраны (класс Va), прогноз вполне оптимистичен, и таким больным назначают лечение как при идиопатической мембранозной нефропатии. Если же поражению мембран сопутствуют пролиферативные изменения, таких больных лучше лечить по схеме для пролиферативного волчаночного нефрита, так как у них выше риск ХПН. Опубликованы результаты исследований, в которых для лечения волчаночного нефрита использовались метотрексат, циклоспорин, нормальный иммуноглобулин для в/в введения, но пока не ясно, в каких случаях их назначение наиболее оправдано.
Прогноз волчаночного нефрита
Больным с диффузным пролиферативным волчаночным нефритом по-прежнему угрожает терминальная почечная недостаточность. Отчасти это обусловлено тем, что к моменту постановки диагноза у таких больных нередко имеет место выраженный гломерулосклероз, отчасти — неэффективностью лечения или невыполнением больными назначений. Тем не менее частота терминальной почечной недостаточности при диффузном пролиферативном волчаночном нефрите снизилась с 50% в 1950-х гг. до 20% в 1990-х гг.
Необходимость в диализе или трансплантации почки спустя 5 лет после постановки диагноза СКВ возникает менее чем у 10% больных, но в то же время у многих больных легкая ХПН уже через несколько лет начинает быстро прогрессировать. Больным с частыми обострениями волчаночного нефрита подбирают соответствующее лечение, долгосрочный прогноз у них хуже.
