а) Значение магнитно-резонансной томографии молочной железы. Для иллюстрации применения и преимуществ МРТ молочной железы в клинической практике врачи приводят в пример свой собственный опыт и цитируют публикации профессионалов. Медицинские журналы изобилуют исследованиями, сравнивающими маммографию и МРТ.
Сегодня врачи находят множество причин для направления пациентки на МРТ молочных желез. К ним, в частности, относятся следующие.
• Начало химиотерапии.
• Определение распространенности процесса.
• Дольковая карцинома.
• Инфильтрирующая протоковая карцинома.
• Лампэктомия в анамнезе.
• Аксиллярная лимфаденопатия.
• Наличие имплантатов молочных желез: силиконовых, солевых или заполненных соевым маслом, а также инъекции свободного силикона.
• Опухоль, распространяющаяся на грудную стенку.
Согласно результатам исследований, МРТ молочной железы у женщин с впервые выявленным раком груди позволяет выявить распространенность процесса — дополнительные области опухолевого поражения у 27-37% пациенток.
Анализ показаний, по которым МРТ молочной железы была выполнена пациенткам крупного маммологического центра в период с 2003 по 2007 г., показал, что 89% всех обследований проводились по двум причинам: для определения распространенности процесса (60%) и скрининга пациенток из группы высокого риска (29%).
б) Примеры:
1. МРТ позволяет диагностировать рак молочной железы, не обнаруженный при маммографии или УЗИ, у женщин группы высокого риска. На сегодняшний день показаниями к выполнению МРТ молочных желез являются отягощенный по раку молочной железы и раку яичников семейный анамнез, а также носительство мутаций генов BRCA.
Кроме того, в группу высокого риска входят женщины с молочными железами высокой плотности, а также пациентки, результаты маммографии которых неоднозначны. В каждом из этих случаев выполнение МРТ может оказаться полезным. Чувствительность МРТ высока, и она повышается при использовании контрастных препаратов. Она составляет около 71-100% в сравнении с таковой для маммографии, равной 16-40%.
Маммография не обеспечивает хорошую визуализацию ткани молочных желез повышенной плотности, в то время как для МРТ это простая задача. Плотные молочные железы встречаются у 25-45% женщин. Согласно некоторым исследованиям, риск развития рака груди у таких пациенток выше в 4-6 раз (рис. 1).
Рисунок 1. Высокий риск: не вызывающий подозрения на рак. (А) Пациентка направлена на магнитно-резонансную томографию по причине высокого риска развития рака молочной железы: ее матери этот диагноз был поставлен в 47 лет. Две области левой молочной железы накапливают контраст, поэтому пациентка направлена на дальнейшее обследование. (B) В 6 см от соска расположена инвазивная протоковая карцинома, степень ядерного полиморфизма — II. В 8 см от соска — инвазивная протоковая карцинома, степень ядерного полиморфизма — I
2. МРТ позволяет выявить подтвержденные биопсией сателлитные очаги поражения у женщин, у которых недавно был впервые диагностирован рак молочной железы. Часто при МРТ обеих молочных желез визуализируют скрытые злокачественные новообразования ипсилатеральной или противоположной молочной железы. Это исследование вносит свой вклад в раннее обнаружение бессимптомных опухолей груди (рис. 2).
Рисунок 2. Сателлитные очаги поражения: распространенность опухолевого процесса. (А) Мужчина 66 лет, жалобы на опухоль в левой молочной железе, которая беспокоит в течение 2 нед. (5) и (В) Сателлитные очаги поражения в левой молочной железе. Диагноз: инвазивная протоковая карцинома, степень ядерного полиморфизма в очаге на 3:00 — I, на 11:00 — I и II
3. Увеличивается количество данных, свидетельствующих о большей эффективности МРТ в выявлении DCIS по сравнению с маммографией. DCIS — это начальная стадия рака молочной железы, при которой опухолевые клетки выстилают протоки изнутри. В дальнейшем такая опухоль может перерасти в инвазивный рак. DCIS составляет около 30% всех злокачественных новообразований молочных желез.
В августе 2007 г. в журнале Lancet было опубликовано сообщение немецких исследователей о том, что МРТ позволила им выявлять DCIS в 2 раза чаще. Они изучили документацию более 7000 женщин, которым выполнялись маммография и МРТ молочной железы. При выполнении МРТ DCIS была визуализирована в 92% случаев (153 из 157), в то время как частота выявления этого рака на маммограммах составила 56% (93 из 167). Результаты этого исследования наряду с данными ученых Университета Вашингтона в Сиэттле подтверждают преимущество МРТ в диагностике DCIS.
Это утверждение расходится с принятой ранее точкой зрения о лучшей эффективности маммографии при выявлении опухолей молочной железы такого типа (рис. 3).
Рисунок 3. Протоковая карцинома in situ/дольковая карцинома in situ. Под контролем магнитно-резонансной томографии была проведена биопсия области нарушения архитектоники. Обнаружены патологические изменения: протоковая карцинома in situ и дольковая карцинома in situ
4. Оценка результатов химиотерапии. МРТ молочной железы используется для обнаружения биологических и химических изменений путем мониторинга ответа на химиотерапию. Отслеживание объема опухоли — важный компонент динамического наблюдения пациентки в процессе лечения (рис. 4).
Рисунок 4. Оценка результатов химиотерапии. В октябре 2007 г. (маммография и магнитно-резонансная томография) у пациентки появилась боль в левой молочной железе и уплотнение в ней. Обратите внимание на уменьшение объема опухоли после химиотерапии, которое видно на магнитно-резонансной томографии (май 2008 г.). Диагноз: инвазивная протоковая карцинома, степень ядерного полиморфизма — III
5. Оценка имплантатов молочных желез. МРТ без контрастного усиления позволяет дифференцировать только разрывы имплантатов. Этот метод исследования эффективен при выявлении внутрикапсульных разрывов. И врачи, направляющие женщину на исследование, и сама пациентка должны понимать, что при этом не оценивается ткань непосредственно молочной железы. Тем не менее при просмотре результатов возможно обнаружение грубой патологии. МРТ — самый точный метод оценки целостности имплантата молочной железы.
Согласно результатам европейского исследования, точность МРТ в этом случае составляет 92%, чувствительность — 89%, специфичность — 97%. Оценка имплантатов молочных желез — важная область применения МРТ, которое позволяет обследовать большое количество женщин молодого возраста с плотной тканью молочной железы. Во многих учреждениях даже при обычной проверке целостности имплантата используют контрастное усиление, чтобы оценить ткань молочной железы перед имплантатом или позади него.
Различие между силиконом и водой требует обработки изображения после визуализации с использованием методов подавления (рис. 5).
Рисунок 5. Оценка имплантатов молочной железы. На обоих наборах изображений визуализируется внутрикапсульный разрыв или симптом лингвини (сорт итальянской пасты)
6. Оценка распространенности процесса: размер опухоли и планирование оперативного вмешательства. Мониторинг размера опухоли путем выполнения МРТ молочной железы играет важную роль при планировании хирургического этапа лечения. В вопросе оценки степени распространенности опухолевого процесса маммография уступает этому исследованию. Обычно при интерпретации маммограмм размер очагов поражения остается недооценен.
При выполнении МРТ, напротив, размер опухоли преувеличен. Опираясь на результаты биопсии, многие хирурги перед выполнением оперативного вмешательства назначают своим пациенткам МРТ молочных желез, чтобы уточнить распространенность процесса. Иногда это помогает выбрать объем операции: ламп- или мастэктомия. Размер имеет значение.
Практикум. Что представлено на МРТ молочной железы на рис. 5?
Уточнение распространенности опухолевого процесса проводится прежде всего у пациенток с дольковой карциномой или инфильтративным протоковым раком. При этом в процессе планирования хирургического этапа лечения выполняется сканирование обеих молочных желез, поскольку в этом случае возможно выявление не только дополнительных очагов роста в уже пораженной молочной железе (мультифокальный или мультицентрический рост), которые не были идентифицированы в ходе маммографии, но и обнаружение бессимптомного заболевания с противоположной стороны.
У пациенток с подозрением на рецидив MPT позволяет оценить полноту выполненного ранее оперативного вмешательства и определить необходимость терапии, дополнительной к хирургическому лечению.
На сегодняшний день сохраняются разногласия по поводу результатов МРТ у больных раком молочной железы, особенно по поводу того, способствует ли она оказанию более качественной медицинской помощи. Переход от ставшей уже традиционной органосберегающей тактики лечения рака молочной железы, сформировавшейся в последние десятилетия, к более радикальной хирургии, применявшейся в прошлом, некоторыми рассматривается как проблематичный и даже контрпродуктивный подход (рис. 6).
Рисунок 6. Дольковая карцинома — планирование лечения. (А) Пациентка направлена на магнитно-резонансную томографию для оценки уплотнения и втяжения соска левой молочной железы. Диагноз: инвазивная дольковая карцинома, степень ядерного полиморфизма II и III. (B) Размеры образования составляют 89x71x67 мм. Также обнаруживаются утолщение кожи и область втяжения соска
7. МРТ обеспечивает глубокую визуализацию аксиллярной области и грудной стенки. МРТ не ограничивается визуализацией только ткани молочной железы, которая входит в поверхностную катушку. В ходе этого исследования также выполняется визуализация глубоких областей грудной стенки и аксиллярной области. При маммографии возможна визуализация только тех тканей, которые расположены на платформе (столике) для визуализации. Выявление опухолей, локализованных в глубине аксиллярной области или грудной стенке, считается одной из сильных сторон МРТ молочной железы (рис. 7).
Рисунок 7. Распространение опухолевого процесса в подмышечную область и на грудную стенку. Рак молочной железы, размер опухоли около 3 см, признаки распространения на грудную стенку. Диагноз: инвазивная протоковая карцинома
8. Послеоперационный контроль. МРТ молочной железы может также играть важную роль в лечении пациенток, которым ранее была выполнена лампэктомия. Что происходит, если при биопсии операционного материала на границе среза обнаруживают опухолевые клетки? Часто визуализировать остаточную опухоль в месте резекции позволяет МРТ с контрастированием.
Предварительные отчеты показывают, что количественная оценка особенностей опухоли может повысить специфичность МРТ молочной железы. Этого можно достигнуть путем динамического сканирования с контрастированием (повторного сканирования определенной области) с последующим построением кривой «время-интенсивность».
9. Сегментация очага поражения. Сегментация очага поражения обеспечивает получение информации о важных клинических характеристиках опухоли: форме, размере, плотности, границах и гетерогенности сигнала. Именно здесь МРТ молочной железы стала важным дополнением маммографии. МРТ позволяет визуализировать и минимальные различия в структуре мягких тканей и детализировать границы анатомических образований, прилежащих друг к другу. Поскольку молочная железа является мягкотканным органом, интерес к применению этого метода неионизирующей визуализации для выявления заболеваний груди возник практически сразу.
С момента внедрения в клиническую практику МРТ представляет собой проверенную медицинскую технологию, демонстрирующую биологические, химические и анатомические изменения мягких тканей. Именно здесь МРТ молочной железы, со своей большей чувствительностью, имеет преимущество перед маммографией.
в) Ограничения магнитно-резонансной томографии. Первый проспективный обзор МРТ молочной железы был сделан по результатам когортного исследования COMICE с участием 1623 женщин. Его результаты не выявили различий в выживаемости или качестве жизни между двумя группами.
В ходе исследования МРТ позволяла точно обнаруживать дополнительные очаги поражения, но это не имело статистической значимости. Есть мнение, что МРТ молочной железы приносит больше вреда, чем пользы. Согласно точке зрения других авторов, с момента проведения этого раннего исследования многие технологии и методы были усовершенствованы.
Практикум. Что представлено на МРТ молочной железы на рис. 7?
Хотя существует много доказательств о неоспоримом преимуществе МРТ молочной железы, это исследование имеет ряд ограничений, которые требуют дальнейшего рассмотрения этого вопроса. Эти ограничения стали причиной настороженного пересмотра рекомендаций Американского онкологического общества в отношении использования МРТ в качестве скринингового инструмента для выявления заболеваний молочной железы в клинической практике. Одним из недостатков МРТ является показатель специфичности. Чувствительность МРТ превосходна, это исследование позволяет визуализировать все патологические образования.
Однако в диагностических целях необходима дифференциальная диагностика природы образования. Является ли выделенный участок изображения злокачественной опухолью или чем-либо еще? Врач должен это знать и только тогда назначать биопсию, если он уверен. По результатам МРТ молочных желез часто требуется биопсия, и это указано в руководствах ACS. Корреляция результатов МРТ с результатами исследования биоптата выше, чем таковая для маммографии или УЗИ молочной железы, поэтому на сегодняшний день тандем сохраняющихся противоречий и осторожного подхода в назначении МРТ продолжает существовать.
При MPT обе молочной железы необходимо визуализировать одновременно с помощью специальных протоколов, позволяющих осуществить срезы минимальной толщины. Так же как нет никаких документально подтвержденных или аргументированных заявлений FDA в отношении МРТ головного мозга при диагностике рассеянного склероза, нет и никаких окончательных заявлений относительно фактических преимуществ МРТ молочной железы. Необходимо проведение дополнительных клинических исследований.
1. Проблемы магнитно-резонансной томографии:
1) Иногда чувствительность может быть неоправданно высокой. По результатам некоторых исследований, чувствительность МРТ молочной железы достигает 100%. МРТ позволяет выявлять множество очагов, акцентирующих внимание врача, включая те, которые не являются злокачественными. В связи с ложноположительными результатами неоправданно назначается инвазивная методика — биопсия.
2) По своей специфичности МРТ уступает маммографии, что приводит к большему количеству повторных исследований и выполнению порой бесцельной биопсии.
3) Интерпретация результатов МРТ может быть крайне вариабельной. Как и ожидалось, специализация персонала повышает выявляемость и улучшает диагностику заболеваний. Диагностическая ценность интерпретации результатов МРТ молочной железы практикующими врачами, имеющими специализацию и опыт в этой области визуализации молочной железы, выше, чем таковая, выполненная врачами с опытом описания общих снимков МРТ и визуализации молочной железы.
2. Спорные вопросы:
1) Ложноположительные результаты МРТ молочных желез заставляют женщину волноваться по поводу дальнейшего обследования. По результатам исследования, проведенного в Великобритании, около 4% женщин были расстроены полученными результатами, а 47% преследовали навязчивые мысли о необходимости обследования в течение ближайших 6 нед.
2) Важными проблемами выполнения скрининговой МРТ молочной железы являются стоимость исследования и ее возмещение. Стоимость скрининговой МРТ в сравнении с обычной рентгеновской маммографией гораздо выше: она варьирует от 500 до 1300 долларов США. На веб-странице клиники Мэйо была размещена информация ассоциации «Голубой крест и голубой щит» (Blue Cross Blue Shield) о возможности оформления страховки на случай выполнения МРТ молочной железы.
Рекомендация заключалась в следующем: необходимо быть готовым заплатить за выполнение исследования около 1000 долларов США, а также уточнить в своей страховой компании правила использования страховки и оплаты. Страховые компании часто ставят свои условия и ограничения. В последних рекомендациях ассоциации приводится лишь несколько необходимых с медицинской точки зрения показаний к выполнению МРТ молочной железы, а также рекомендуется получить предварительное разрешение на оказание услуги.
г) Рекомендации по выполнению магнитно-резонансной томографии молочной железы: осторожный прогресс. Усилия Американского онкологического общества по одобрению MPT-скрининга молочной железы в качестве клинической рекомендации, приложенные в 2003 г., включали обсуждения конкретных руководящих принципов, но привели к тому, что убедительных доказательств необходимости утверждения таких рекомендаций оказалось недостаточно.
Между тем выполнение МРТ молочной железы для стадирования онкологического процесса получило широкое распространение в других странах с развитыми системами здравоохранения, в то время как мнения о достоинствах и последствиях проведения МРТ в качестве предоперационной оценки очень разнились. Результатом конгресса ACS в 2007 г. стало утверждение первого в США руководства по выполнению МРТ молочных желез. В апреле 2009 г. ACS выпустило дополнение к своим уже существующим рекомендациям. Текущая версия включает следующие основные положения.
Рекомендации:
• МРТ выполняется в качестве дополнительного исследования, но не заменяет рутинную скрининговую или диагностическую маммографию и, если показано, УЗИ молочных желез. МРТ дополняет использование этих стандартных инструментов визуализации в надлежащим образом определенных клинических ситуациях.
• МРТ молочных желез показано женщинам, родственники первой линии которых имеют мутацию BRCA1 или BRCA2, не проходившим генетическое тестирование.
• МРТ молочных желез показано женщинам, у которых риск развития рака молочной железы в течение жизни составляет 20-25% и более, при использовании стандартных моделей оценки риска. При оценке уровня риска учитывают семейный анамнез, клинические факторы и экспертное заключение, если убедительные доказательства для определенных групп отсутствуют.
• МРТ молочных желез показано женщинам в возрасте от 10 до 30 лет, которые получали лучевую терапию на область грудной клетки (например, в рамках лечения лимфомы Ходжкина).
• МРТ молочных желез показано женщинам-носительницам или женщинам, чьи родственники первой линии являются носителями мутации генов ТР53 или PTEN (синдром Ли-Фраумени, болезнь Каудена и синдром Банаяна-Райли-Рувалькаба).
• МРТ молочных желез показано женщинам с диагностированным раком молочной железы. МРТ обеспечивает лучшую выявляемость злокачественных новообразований как уже пораженной молочной железы, так и противоположной.
• Хирургическая тактика не должна основываться исключительно на результатах МРТ, потому что не все вызывающие сомнения патологические очаги, выявленные при МРТ, оказываются злокачественными. Перед планированием хирургического этапа лечения необходимо выполнить биопсию подозрительного новообразования, чтобы избежать выполнения оперативного вмешательства в объеме, превышающем необходимый.
• В редких случаях, когда опухоль обнаруживается в лимфатических узлах, но не визуализируется в молочной железе, МРТ позволяет обнаружить ее с вероятностью 60%.
• Приведенные рекомендации условны. Скрининговая МРТ приемлемого качества должна выполняться опытными специалистами медицинских учреждений, где возможно выполнение биопсии под контролем МРТ.
