а) Проверка подготовки. Подготовка к обследованию в каждом медицинском учреждении определяется его собственной политикой и практикой проведения МРТ. Ниже приведен краткий перечень моментов подготовки, которые необходимо принять во внимание учреждению при оценке качества работы службы МРТ, выполняющей исследование молочных желез.
б) Опрос пациентки. Одно из наиболее важных условий выполнения МРТ молочных желез — забота и внимание к пациентке (tender loving саге). Для обеспечения высококачественной визуализации и готовности пациентки к сотрудничеству необходимы квалифицированные, отзывчивые специалисты с хорошими коммуникативными навыками. Для женщины выполнение МРТ молочных желез сопряжено со стрессом.
Многие пациентки, которым планируется МРТ, имеют в анамнезе заболевания молочной железы, высокий риск развития рака молочной железы или же обратились с конкретной медицинской проблемой, которая является показанием к выполнению этого исследования. Они были направлены лечащими врачами. В отличие от обычных рентгеновских снимков, выполнение которых подразумевает несколько быстрых экспозиций за короткий промежуток времени, МРТ может состоять из нескольких серий получения изображений общей продолжительностью от 30 до 60 мин, причем каждая из них длится от 1 до 15 мин в зависимости от системы МРТ. Это, вероятно, покажется вечностью для тревожной пациентки.
Следует выделить время и рассказать женщине о ходе выполнения исследования, ответить на все ее вопросы. Ниже перечислены основные детали, о которых следует предупредить женщину. Этот перечень не является всеобъемлющим и не является обязательным для рекомендаций при формировании политики или практической работы конкретного медицинского учреждения.
• Шум. При выполнении МРТ будет слышен шум, стук или хлопанье. Нельзя двигаться, когда аппарат выполняет сканирование. Пациентка может слушать музыку или воспользоваться берушами.
• Необходимо оставаться неподвижной и следовать командам лаборанта (например, задерживать дыхание). Малейшее движение может привести к утрате целой серии снимков диагностической значимости.
• Клаустрофобия. Она встречается у каждой 20-й пациентки (от 1 до 5% случаев). Женщины в положении лежа могут видеть свет, и для многих он помогает избежать ощущения стесненности. Перед исследованием врач может назначить легкое успокоительное средство.
• Содержащие металлические компоненты тени или тушь для век, а также татуаж глаз могут вызвать раздражение глаз из-за металлических свойств чернил для татуажа. Это приводит к локальному нагреванию века. В некоторых медицинских учреждениях во время сканирования при необходимости используют прохладные гелевые маски для глаз.
• Пациентки, которым недавно выполнена операция с использованием титановых скоб, должны воздерживаться от выполнения МРТ в течение минимум 6 нед.
• МРТ молочных желез не рекомендовано пациенткам, кормящим грудью. Это связано с высокой активностью железистой ткани. Визуализация небольших опухолей или очагов поражения в этот период времени может быть затруднена.
• Необходимо убедиться в том, что пациентка не взяла с собой в кабинет МРТ металлические предметы.
• До прибытия пациентки необходимо подготовить кабинет. Лаборант кабинета МРТ помещает соответствующий зонд ЯМР на стол пациентки, прикрепляет оборудование для мониторинга, размещает пациентку в комфортном положении на время выполнения длительных последовательностей сканирования и осуществляет пункцию вены в области предплечья для введения контрастного препарата. В кабинете должна находиться стойка для внутривенной инфузии, подготовленная к выполнению второй серии сканирования с контрастным препаратом (рис. 1).
Рисунок 1. Настройка предварительного сканирования. Точные инструкции перед укладкой: сохранять неподвижность во время активного сканирования. Пациентке необходимо выдать беруши и кнопку вызова персонала. Следует отметить в документации рубцы, родинки, поражения кожи и места проведения предыдущих биопсий
• В некоторых клиниках пациентке могут предложить пройти пробное исследование, чтобы познакомить ее с устройством МРТ и теми звуками, которые она будет слышать.
в) Укладка пациентки. При МРТ молочных желез пациентка лежит на животе, ее грудь свешивается в катушку для молочной железы. Лицо женщины обращено к открытому концу магнита. Лаборант вводит в вену пациентки иглу-бабочку или инфузионную иглу для введения контраста в процессе сканирования.
Стол с пациенткой входит в отверстие магнита до тех пор, пока ткань молочной железы не окажется в его центре. Такая точка центрирования обычно расположена под маркировкой или центрирующим источником освещения, когда пациентка находится за пределами отверстия (рис. 2).
Рисунок 2. Укладка пациентки при проведении магнитно-резонансной томографии молочных желез. Пациентка находится в положении лежа, ее лицо обращено в отверстие магнита аппарата магнитно-резонансной томографии. Необходимо придать женщине положение, в котором ей будет комфортно находиться в течение длительного времени без движения. Обратите внимание на поверхностную катушку, установленную на столе
Сканер выполняет предварительные расчеты, чтобы обеспечить наилучшее качество изображения. Во время предварительного сканирования настраиваются угол поворота, центральная частота и усиление передачи. В отличие от контроля качества при маммографии, такое предварительное сканирование выполняется каждой пациентке в начале обследования. Предварительное сканирование оптимизирует систему в соответствии с размером и плотностью ткани молочной железы. После такой настройки выполняется несколько сканирований в аксиальной и сагиттальной плоскостях. Они выполняются как до, так и после введения контрастного вещества.
Время сканирования для каждой серии длится от 1 до 15 мин в зависимости от выбранной последовательности импульсов. В целом обычная МРТ молочной железы, как с контрастированием, так и без него, должна занимать менее 1 ч. Это время также зависит от напряженности поля.
Скрининговая маммография представляет собой плоское суммационное изображение каждой молочной железы как минимум в двух разных проекциях: MLO и СС (рис. 3 и 4). MLO-проекция в маммографии сопоставима с сагиттальной проекцией в МРТ, тогда как СС-проекция сопоставима с аксиальной. Как читатель, возможно, уже знает, существует много дополнительных проекций, которые могут потребоваться во время маммографии, включая проекции с прицельной компрессией и увеличением. Здесь перечислены лишь некоторые из них. Необходимо предоставить врачу доступ к просмотру всех соответствующих изображений.
Рисунок 3. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции
Рисунок 4. Маммограмма в краниокаудальной проекции
г) Магнитно-резонансная томография молочной железы с контрастированием. МРТ не следует проводить без контрастирования. Контрастирование является ключевым фактором в выявлении ряда патологических процессов и требуется в большинстве последовательностей МРТ молочных желез. Во многих учреждениях даже при обычной проверке целостности имплантата используют контрастное усиление, чтобы оценить ткань молочной железы перед имплантатом и позади него. Побочная реакция на введение контрастного препарата обычно незначительна: головная боль или похолодание в месте инъекции и повышенная чувствительность. Однако перед его введением рекомендуется проводить тщательный скрининг пациентки.
Чаще всего в качестве контраста при выполнении МРТ используют гадолиний (Gd-DTPA), парамагнитное соединение. В должных концентрациях контрастные препараты с гадолинием вызывают преимущественное усиление Т1-релаксации, приводя к усилению сигнала на Т1-взвешенных изображениях.
Внимание: при высоких концентрациях вместо этого наблюдается потеря сигнала и, как результат, преобладающий эффект Т2-релаксации. Без введения контраста большая часть ткани молочной железы может выглядеть изоинтенсивной.
Информация о морфологии опухоли или очага поражения (границы, форма, размер, плотность, структура) имеет решающее значение для интерпретации результатов исследования. Динамическое контрастное сканирование с кривыми зависимости «интенсивность-время» может продемонстрировать быстрое поглощение и вымывание контраста, ассоциированное со злокачественными опухолями. Повышение контрастности говорит об ангиогенезе и васкуляризации опухоли.
На сегодняшний день выполнение МРТ молочных желез показано женщинам с плотной тканью молочных желез, с высоким риском развития рака молочной железы или женщинам с неоднозначными результатами маммографии. В каждом из этих случаев выполнение МРТ может оказаться полезным. Планирование хирургического вмешательства и определение целостности имплантата также являются показаниями к МРТ молочных желез. В ходе исследования выполняется сканирование обеих молочных желез до и после введения контраста.
д) Экран: множество изображений. Компьютер интерпретирует данные и создает изображения, демонстрирующие различные резонансные характеристики разных типов тканей. При обычной МРТ молочной железы врач может просмотреть около 100 изображений (рис. 5). Изображения представлены в оттенках серого, детализирующего различия между водой, жировой и другими типами тканей. РЧ-сигналы, которые формируют МРТ-изображения молочной железы, основаны на энергии, выделяемой протонами водорода, прецессирующими из своего высокоэнергетического состояния в низкоэнергетическое в соответствии с протоколом (магнитного поля и последовательности импульсов). При обработке изображений и КТ, и МРТ молочной железы используются цифровые вычисления.
Рисунок 5. Экран с изображениями. Радиолог просматривает изображения магнитно-резонансной томографии молочных желез
Но, в отличие от КТ, где источник высокой энергии (рентгеновские лучи) проходит через ткань молочной железы, оставляя фотоны для подсчета и повторной сборки в виде изображения, МРТ улавливает слабые магнитные сигналы от протонов водорода из определенной области созданного магнитного поля. Они представляют собой совокупность всех атомов водорода, поскольку продемонстрировать, что происходит в этом большом объеме с отдельным атомом, невозможно. При МРТ осуществляется работа с субатомными частицами, которые сообщают об изменениях энергии и прецессии. Основу изображения составляют изменяющиеся резонансные сигналы ткани.
Когда дело доходит до информации, которую компьютер собирает в виде изображения, можно представить МРТ в качестве искусства, а КТ — грубой силы. Тем не менее оба метода требуют мишени из плотного вещества. В КТ и цифровой маммографии чем больше пикселей, тем лучше изображение. При МРТ визуализацию улучшает большее количество вокселей (объемных элементов), насыщенных протонами водорода. Изображения молочной железы могут отображаться во всех трех плоскостях (X, Y и Z) в виде серии тонких срезов.
Эти данные могут использоваться также для реконструкции и отображения патологических изменений внутри объема ткани. Толщина поперечных срезов может составлять от 1 до 10 мм. При визуализации посредством поперечных срезов не возникает поводов для беспокойства относительно накладывания участков паренхимы друг на друга.
е) Постобработка. Помимо методов подавления и субтракции, в МРТ молочных желез имеется множество опций для обработки информации после визуализации: проекция максимальной интенсивности; 3D-изображения самых ярких вокселей в каждом срезе для точной оценки, который поворачивается/вращается; переформатирование; аксиальный, сагиттальный и коронарный срезы без визуализации для определения местоположения; для ангио/цветового картирования — CAD. Этот список можно продолжить.
Картирование кровотока является пространственным представлением отношения данных времени к интенсивности и функционирует в виде сложения кинетики и морфологии в один набор данных. Кинетические кривые показывают интенсивность усиления сигнала с течением времени. На рис. 6 продемонстрированы возможности переформатирования.
Рисунок 6. Переформатирование. Можно выполнить трехмерное сканирование (в данном случае — аксиальное трехмерное изображение Т1) и переформатировать их в коронарную, сагиттальную и проекцию максимальной интенсивности, которые дают информацию, необходимую для локализации очага поражения без фактического сканирования в этих плоскостях
ж) Безопасность магнитно-резонансной томографии для пациентки и оборудования. Первоначальные задачи обеспечения безопасности во время пребывания около сильного магнита включают отсутствие металлических предметов и проверку пациенток и персонала на наличие имплантированных медицинских устройств перед входом в кабинет МРТ. В табл. 2 представлены общие положения. Для оценки безопасности или создания нового кабинета МРТ можно обратиться к официальным требованиям, изложенным в Руководстве по безопасной практике МРТ ACR 2013 г. (ACR Guidance Document for Safe MRI Practices: 2013). Ссылка на этот документ актуальна по состоянию на август 2016 г..
з) Необходимо помнить, что магнит включен всегда! Следует ознакомиться с элементами, указанными на этой табличке (рис. 7) или на аналогичных, имеющихся в учреждении, с такими же предупреждениями. Во всех медицинских учреждениях приняты коды и процедуры принятия экстренных мер, политика необходимых условий работы, практика отделений, специализированное обучение и правила, касающиеся безопасности при проведении МРТ. Лицензирование и аккредитация требуют периодического пересмотра, а также соблюдения таких правил.
Рисунок 7. Предупреждающий знак магнитно-резонансной томографии (МРТ). В кабинете магнитно-резонансной томографии следует соблюдать меры предосторожности — как во благо пациента, так и в целях сохранения работоспособности дорогостоящего оборудования
Несмотря на то что МРТ в целом считается безопасным методом исследования, беременные не могут пройти его без согласования с радиологом. Польза в этом случае должна превышать предполагаемые риски. Обычно, если результаты МРТ потенциально могут указывать на необходимость оказания медицинской помощи беременной в как можно более короткие сроки, решение о целесообразности сканирования принимают врач пациентки и радиолог. Если лечение можно отложить до родоразрешения, сканирование проводить не следует.
Доктор медицины Emmanuel Kanal и доктор философии Frank Shellock сообщили о случае, когда, несмотря на заявление производителя о совместимости их клипс для аневризмы с МРТ, несколько неферромагнитных клипс намагничивались и закручивались в магнитном поле. Поводом для беспокойства служит тот факт, что в мозге не образуется рубцовая ткань, поэтому крутящее или вращающее действие магнитного поля на ферромагнитные предметы может сместить клипсу аневризмы и привести тем самым к кровотечению, инсульту или смерти, если эта клипса повредит артерию. Пациентки и сопровождающие их члены семьи должны пройти тщательную проверку перед входом в магнитное поле.
