Маммография с контрастированием (Contrast-Enhanced Mammography — СЕМ) представляет собой дополнительный к маммографии метод визуализации. Основополагающие принципы СЕМ такие же, как и в любых методах функциональной визуализации, основанных на повышенной васкуляризации опухолей: в МРТ — использование гадолиния, в КТ — неионного йодного контрастного вещества; в позитронно-эмиссионной маммографии (Positron Emission Mammography — РЕМ) — фтордезоксиглюкозы и в сцинтимаммографии — технетрила.
Как и любой живой ткани, раковой ткани молочной железы требуется кровоток для поддержания опухоли. Быстро развивающиеся опухоли создают причудливую сосудистую систему с «дырявыми» капиллярами.
Когда контрастный агент вводится в сосудистую систему, он накапливается в метаболически активной гиперваскуляризированной опухоли, а также во внеклеточном пространстве вокруг опухоли из-за негерметичных капилляров. Контрастное вещество, используемое в СЕМ, представляет собой тот же стандартный неионно-йодированный контрастный агент, который используется при проведении КТ.
а) Два вида энергии. Существует два основных подхода к СЕМ: вычитание фона и двухэнергетическая визуализация.
1. При вычитании фона получают изображение до проведения инъекции; вводится контрастное вещество, затем получают изображения после проведения инъекции. Затем компьютер вычитает информацию об изображении перед проведением инъекции из всех изображений после введения препарата. Эта концепция очень похожа на вычитающую ангиографию, проводимую в специальном процедурном кабинете.
2. После введения контрастного вещества двухэнергетическая визуализация позволяет получить два изображения одно за другим с использованием двух разных энергий рентгеновского излучения: одно с высоким уровнем энергии фотонов, а второе — с низкой энергией. Затем компьютер вычитает структуры паренхимы молочной железы, общие для обоих изображений, чтобы улучшить видимость контрастного вещества.
Большинство исследований проводится с использованием описанного метода, потому что на него не влияют движения пациента и из-за наличия достаточного времени для визуализации обеих молочных желез с применением одной инъекции контраста (рис. 1).
Рисунок 1. Маммограмма в LCC и снимок с контрастированием. Заметное контрастное усиление инвазивной лобулярной карциномы в верхненаружном квадранте
С помощью двухэнергетической СЕМ с использованием рентгеновского излучения с высокой и низкой энергией фиксируются различия в поглощении контрастного вещества, отображаются области повышенной васкуляризации, которые дают физиологическую информацию, способную дополнять морфологические данные маммограммы или DBT. В настоящее время преимущество методики — в добавлении информации о локализации и лучшей детализации объекта.
Контрастное вещество накапливается в метаболически активных очагах, процесс не зависит от плотности молочной железы. Оно аккумулирует его распределение с достаточной концентрацией для рентгеновского отображения, однако количество накопленного контрастного вещества невелико даже в опухолях. Визуализация фонового агента, распределенного по сосудистой системе всей молочной железы, дает сигнал почти такой же силы, как и накопленное в опухоли контрастное вещество.
Для усиления разницы между фоном и опухолью делаются двухэнергетические рентгеновские снимки. Изображения СЕМ не направлены на рассмотрение структур молочной железы для идентификации рака, вместо этого снимки отображают различия в концентрации йода. Йод, содержащийся в контрастном веществе, поглощает рентгеновские лучи иначе, чем нормальная ткань.
Получается, низкоэнергетическое воздействие — это стандартное маммографическое изображение, которое обычно делается. С молибденовой мишенью трубки оно может быть получено в диапазоне от 25 до 30 кВп, а с вольфрамовой мишенью трубки с родиевым или серебряным фильтром типичный диапазон кВп будет от 28 до 33. Эти изображения с низким уровнем кВп и низкой энергией находятся ниже к-края йода (33 кэВ).
Йод из контрастного вещества не ослабляет фотоны рентгеновского излучения низкой энергии, поэтому на снимке отображается только паренхима молочной железы.
Сразу за низкоэнергетическим снимком делается высокоэнергетический. В мишени трубки из молибдена или родия, возможно, будет использоваться медный или алюминиевый фильтр на 45-49 кВп, в вольфрамовой мишени трубки используется медный фильтр от 45 до 49 кВп. Такие рентгеновские лучи находятся выше k-края йода, поэтому они ослабляются йодом, в результате чего на результирующем изображении отображается как паренхима молочной железы, так и распределенный по молочной железе йод.
Компьютер вычитает паренхиму груди, присутствующую на снимках как с низкой, так и с высокой энергией, и отображает только информацию о распределении йода (рис. 2).
Рисунок 2. Маммограмма в RMLO и снимок с контрастированием. Заметное контрастное усиление инвазивной протоковой карциномы локализовано на 12:00
Доза для пациентки при маммографии с низкой энергией равна стандартной маммограмме. Высокоэнергетическое изображение составляет половину стандартной дозы. Таким образом, при СЕМ-исследовании пациентка получает дозу, в 1,5 раза превышающую дозу стандартной маммограммы.
Для проведения такого обследования учреждению необходимы дополнительное вспомогательное оборудование и персонал, обученный корректным действиям при возникновении реакции на контрастное вещество. Ниже приводится список необходимого:
• автоматический шприц;
• необходимо исключить у пациентки почечную недостаточность;
• понаблюдайте за реакцией пациентки на контрастное вещество/йод;
• каталка;
• медикаментозные средства для купирования аллергической реакции;
• персонал обучен действиям в неотложных ситуациях.
Пациентке делают инъекцию в кубитальную вену руки, противоположной молочной железе, вызывающей настороженность. Количество вводимого контраста зависит от массы тела, обычно оно составляет 1,5 мл/кг.
Пациентка садится для проведения 30-секундной инъекции контрастного вещества; молочная железа компрессии не подвергается, поскольку для распределения йода по молочной железе необходим нормальный кровоток.
Визуализация начинается через 2 мин после начала введения препарата, окно визуализации составляет приблизительно 6 мин для получения стандартных изображений пораженной молочной железы, а также любых дополнительных проекций, которые радиолог сочтет необходимыми; оставшееся время расходуется на визуализацию здоровой молочной железы.
С течением времени концентрация йода вымывается так же, как и концентрация йода в опухоли, так что фоновое усиление становится таким же, как и в пораженном участке. Используется стандартная сила компрессии.
Пример протокола СЕМ:
• визит продолжительностью 1 ч;
• медицинская сестра беседует и проводит скрининг пациентки;
• медицинская сестра осуществляет внутривенный доступ;
• лаборант помещает контрастное вещество в автоматический шприц;
• радиолог готов;
• проведите инъекцию пациентке и подождите 2 мин;
• начните визуализацию пораженной стороны в первую очередь, здоровой стороны — во вторую очередь.
Показания к применению СЕМ:
• дополнение к маммографии;
• пациентка с плотной тканью молочной железы и диагностической маммограммой без заключения;
• ультразвук с образованиями неуточненной природы;
• для локализации известного или предполагаемого поражения;
• для пациентов, которым невозможно сделать МРТ;
• более доступный метод, чем МРТ;
• оценить распространенность заболевания;
• мониторинг эффективности медикаментозной терапии опухоли.
