УЗИ представляет собой наиболее часто используемую технологию дополнительной визуализации для характеристики ткани молочной железы (рис. 1). Первоначально его значение заключалось в определении характеристик известных поражений, будь то ОИ, например киста, заполненная жидкостью, или твердое (солидное) образование. На сегодняшний день качество ультразвуковых изображений улучшилось до такой степени, что во многих случаях с их помощью можно визуализировать даже спикулообразные границы злокачественного новообразования (рис. 2). Во многом это связано с технологическими достижениями, такими как 3D-изображение и эффект Допплера.
Рисунок 1. Ультразвук наиболее часто используется в качестве метода, дополняющего маммографию. Его можно использовать для дифференциальной диагностики патологии определенной области интереса или применять в условиях скрининга для исследования всей молочной железы при ее высокой плотности
Рисунок 2. С помощью ультразвукового исследования выявлено гипоэхогенное образование с неровными контурами. По результатам биопсии выявлена инфильтрирующая протоковая карцинома
Традиционно для УЗИ молочных желез существовал только один код в Международной классификации болезней 9-го пересмотра. В описании этого кода не было слова «диагностический», но было понятно, что УЗИ молочной железы проводилось для дифференциальной диагностики, является ли пальпируемое уплотнение или образование, обнаруженное на маммограмме, кистозным или солидным. Несмотря на то что такое исследование не обозначено как диагностическая процедура, оно проводилось только пациентам, имеющим симптомы.
С момента публикации в 2008 г. результатов исследования ACRIN 6666 врачи начали назначать скрининговое УЗИ всей молочной железы у своих пациенток с плотной тканью. Сетью визуализации ACR (American College of Radiology Imaging Network ACRIN) было проведено многоцентровое исследование, посвященное УЗИ всей молочной железы, в качестве скрининга у женщин с плотной тканью; для улучшения результатов исследования критерием включения в качестве участника исследования являлось не только наличие у женщины плотной ткани молочной железы, но и нахождение в группе высокого риска развития заболевания.
Результаты 2008 г. показали, что УЗИ молочной железы повысило выявляемость рака у обследуемых женщин на 36%, но в то же время это серьезно сказалось на количестве биопсий с доброкачественным результатом. После исследования ACRIN в дополнительных статьях сообщалось, что использование УЗИ молочной железы приводило к обнаружению еще от 3 до 4 случаев рака на 1000 женщин, у которых при маммографии злокачественные образования не были обнаружены.
В связи с более частым использованием кода Международной классификации болезней 9-го пересмотра для УЗИ одной молочной железы, Центром услуг «Медикэр» и «Медикэйд» в 2009 г. были внесены поправки в код шифрования, чтобы его можно было использовать и у бессимптомных женщин, маммограмма которых была недостаточно информативной из-за плотной ткани молочной железы.
Иными словами, из-за того что один код Международной классификации болезней 9-го пересмотра использовался как для диагностики, так и для целей скрининга, возникла путаница, поэтому в 2015 г. были разработаны два новых кода. Один код используется при исследовании всей молочной железы с одной стороны, другой код используется при исследовании менее всей молочной железы с одной стороны. Оба предусматривают проведение процедуры с одной стороны, однако при исследовании второй молочной железы предусматривается снижение оплаты на 50%.
На сегодняшний день женщин с плотной тканью молочной железы часто просят пройти в дополнение к маммографии двустороннее скрининговое УЗИ. Однако, поскольку УЗИ очень зависит от проводящего исследование специалиста и по-прежнему с его помощью нельзя обнаружить микрокальцинаты, его не рекомендуется использовать в качестве инструмента скрининга для населения в целом и оно не заменяет необходимость проведения скрининговой маммографии.
УЗИ аппаратом с ручным датчиком у всех женщин с плотной тканью молочной железы нецелесообразно. Это обследование:
• времязависимое — 19 мин на пациента;
• операторозависимое (зависящее от специалиста) — на качество влияют навыки и опыт лаборанта, выполняющего обследование;
• невоспроизводимое — исследование выполняется в реальном времени; укладку пациентки невозможно воспроизвести после того, как она изменит положение, в котором проводилась процедура;
• радиологи часто повторяют исследование, сделанное лаборантом, хотя и в ограниченном объеме. Это требует больше времени радиолога.
Для адаптации к увеличению объема скрининговых УЗИ ультразвуковые компании производят преобразователи с большим полем обзора, которые устанавливаются на автоматизированных ультразвуковых аппаратах (рис. 3).
Рисунок 3. Ультразвуковые датчики для молочной железы. (А) Ручной датчик с малым полем обзора управляется лаборантом. (B) Автоматический ультразвуковой датчик для исследования молочной железы. Поместите мембрану на грудь, нажмите кнопку «Сканирование», устройтесь поудобнее и расслабьтесь, устройство выполняет сканирование автоматически
а) Новые методы ультразвукового исследования: трехмерное автоматизированное ультразвуковое исследование молочной железы. ABUS представляет собой технологию, полностью разработанную U-Systems (Сан-Хосе, Калифорния); U-Systems на сегодняшний день является подразделением компании GE Healthcare (рис. 4). Датчик любого сложного ультразвукового оборудования с высокой разрешающей способностью прикреплен к механической руке, управляемой компьютером, изображения собираются в продольные ряды, которые совмещаются для того, чтобы обеспечить полный охват.
Рисунок 4. Аппарат для автоматического ультразвукового исследования молочной железы разработан U-Systems (Сан-Хосе, Калифорния). (А) Лаборант визуализирует молочную железу, используя датчик с большим полем обзора, который последовательно ее сканирует. (B) Рабочая станция аппарата для автоматического ультразвукового исследования молочной железы. Радиолог может воссоздать изображения в трехмерной реконструкции или посмотреть срезы в поперечной, сагиттальной и коронарной плоскостях
Механический рычаг контролирует скорость и положение датчика, при этом лаборант поддерживает соответствующее давление в зоне контакта и ориентацию вертикально по отношению к коже. С помощью аппарата ABUS сканируется молочная железа женщины, фиксируется до 350 ультразвуковых изображений, которые можно воспроизвести и пересмотреть в 3D. Программой ABUS делается кинопетля (cin? loop) из изображений, благодаря чему создается впечатление сканирования в реальном времени. Несколько ультразвуковых кадров объединяются вместе для определения и устранения случайных колебаний (шума) и увеличения коэффициента соотношения сигнала и шума.
Полученное таким образом качество изображения и улучшенная контрастная разрешающая способность позволяют визуализировать все области молочной железы. Укладка и изображения точно воспроизводимы, поэтому на предмет изменений можно сравнивать сканы от разных дат. Все это в сочетании с автоматическим сбором данных, широким полем обзора и быстрой точкой отсчета (rapid point of reference) дает клиницисту множество возможностей для просмотра полученных данных в реальном времени.
Для просмотра радиологом ABUS записывает полное обследование. Радиологу нет необходимости повторять обследование, как это часто бывает при проведении УЗИ с помощью ручного датчика. В среднем сканирование всей молочной железы с просмотром и сообщением результатов занимает 7 мин у лаборанта и 4 мин у радиолога.
б) Новые методы ультразвукового исследования: компаундинг (многолучевое составное сканирование), допплеровский, трехмерный, эластография. Технологии компаундинга и допплера доступны во многих современных эхографических аппаратах. Компаундинговая ультразвуковая визуализация использует несколько ультразвуковых лучей, которые направлены на ткань под разными углами. Это значительно уменьшает образование шума, улучшает контрастность и четкость мелких образований и даже некоторых микрокальцинатов.
Допплеровская технология позволяет оценить кровоснабжение опухоли. Это потенциально полезно для прогнозирования как биологической активности опухоли, так и ее реакции на лечение. Возложение надежды на 3D-ультразвуковую визуализацию состоит в том, чтобы дать возможность отображать объем ткани, а не измерения на одном срезе. Впоследствии ее можно было бы использовать для измерения объема опухоли и изменений размера с течением времени.
С помощью эластографии обнаруживают различия в ригидности тканей и в других механических свойствах. Ткань злокачественного образования обычно более жесткая и менее деформируемая, чем нормальная ткань молочной железы. В эластографии механические свойства ткани измеряются с помощью ультразвука от точки к точке в молочной железе. Затем выводится математическое уравнение, дающее количественный анализ ткани. Есть надежда, что эта технология может помочь уменьшить количество биопсий, выполняемых при доброкачественных поражениях.
в) Показания к применению. Ультразвук часто используется в качестве диагностического инструмента у женщин с высокой маммографической плотностью после маммограммы с неопределенным результатом, а также у женщин с пальпируемыми уплотнениями, вызывающими настороженность. Повторное УЗИ является принятой процедурой после проведенной МРТ молочной железы, когда неожиданные очаги поражения появляются в областях молочной железы, которые видны как неизмененные на маммограмме. Необходимо проводить биопсию таких участков поражения, и, если их можно увидеть на УЗИ, пациентке будет намного проще и дешевле выполнить биопсию под ультразвуковым контролем, а не под контролем МРТ.
УЗИ:
• широкодоступно;
• недорогое;
• не требует введения контрастных веществ;
• не использует ионизирующее излучение;
• хорошо переносится пациенткой;
• используется для стадирования, определения ответа на терапию и для выявления рецидива.
Практикум. Автоматизированное УЗИ молочной железы. Пациентка 51 года была вызвана из-за асимметрии левой молочной железы. Радиолог назначил проведение снимка с боковым увеличением с использованием четырехугольной пластины для компрессии.
A. MLO.
B. CC.
C. Область асимметрии частично исчезает на увеличенном изображении.
D. ABUS демонстрирует кисты и гипоэхогенный узел в левом верхневнутреннем квадранте. Было обнаружено, что это сопоставимо с известной фиброаденомой пациентки.
Практикум. Автоматизированное УЗИ молочной железы. Пациентка 51 года была вызвана из-за узелковых уплотнений в правой молочной железе. Ранее у нее обнаруживались кисты.
A. В MLO-проекциях.
B. В СС-проекциях.
C. Плотность частично исчезает на увеличенном изображении.
D. ABUS показывает гипоэхогенный узелок латерально в правой молочной железе, соответствующий известной фиброаденоме пациентки. Также отмечено наличие кист.
