МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования прерывания беременности в первом триместре

а) Определения:
• К прерыванию беременности в первом триместре относится собрание специфических диагнозов, при которых беременность является нежизнеспособной
о Позволяет избегать путаницы и упрощает терминологию
• Анэмбриональная беременность (АБ): неспособность эмбриона развиваться или ранняя его гибель с резорбцией эмбрионального полюса (также имеет название «погибшее плодное яйцо», однако данный термин менее предпочтителен)
• Гибель эмбриона (ГЭ): эмбрион длиной 7 мм и более с отсутствием сердцебиения
• Самопроизвольный аборт: непроизвольная потеря беременности в первые 20 недель-неизбежный, неполный или полный
• «Замершая» беременность: общий термин для ГЭ или АБ; последние термины являются более точными и предпочтительными

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Внутриматочная беременность (ВМБ) с признаками аномалий, которые не приведут к рождению живого ребенка (нежизнеспособная беременность):
о Например, отсутствие эмбрионального развития, отсутствие сердечной деятельности эмбриона или плодное яйцо (ПЯ), имеющее аномальные внешние признаки

2. УЗИ при прерывании беременности в первом триместре:
• В-режим:
о Пустое плодное яйцо: плодное яйцо без эмбриона, с наличием ЖМ или без него:
- Признак пустого амниона: ПЯ с различимым амнионом, эмбрион не визуализируется
- Специфичным признаком анэмбриональной беременности является величина среднего диаметра плодного яйца (СДПЯ), равная 25 мм и более:
о Эмбрион обычно визуализируется при СДПЯ, равном 18 мм (старый критерий); однако не всегда:
Отсутствие эмбриона при СДПЯ 18-25 мм является тревожным признаком и должно способствовать дополнительному проведению УЗИ через две недели
Пустое ПЯ (т.е., нет ни ЖМ, ни эмбриона), визуализируемое при двух независимых сканированиях, выполненных с разницей в 14 дней, является окончательным критерием прерванной беременности
о Аномалии эмбриона:
- Признак растянутого амниона: видимый амнион, окружающий эмбрион с отсутствующим сердцебиением
- Сердечная деятельность обычно определяется при визуализации эмбриона
- Однако отсутствие сердечной деятельности при копчиково-теменном размере (КТР) в пределах 7 мм является критерием гибели эмбриона
- Отсутствие сердечной деятельности при КТР меньше 7 мм является тревожным признаком прерванной беременности и должно способствовать дополнительному проведению УЗИ
о Самопроизвольный аборт:
- Неизбежный аборт: ПЯ, выбухающее в цервикальный канал либо расположенное в центре цервикального канала, при раскрытом внутреннем зеве матки
- Неполный аборт или аборт в ходу: гетерогенное утолщение эндометрия с наличием или без кровотока по данным цветовой допплерографии, с раскрытием маточного зева
- Полный аборт: тонкая, неискаженная полоса эндометрия:
Неотличим на УЗИ от эктопической беременности или неразличимой ВМБ на ранних сроках
Является окончательным диагнозом, в случае если имеется лабораторно-инструментальное подтверждение предшествующей ВМБ
о Другие признаки, указывающие на неблагоприятный прогноз:
- Аномальный желточный мешок (ЖМ) обычно визуализируется при СДПЯ от 10 мм (5,5 недель гестации):
Нормальный ЖМ является гладким, округлым, эхогенным, размером менее 6 мм
Признаки аномалии ЖМ: пикнотичный, кальцинированный или крупный ЖМ → неблагоприятный прогноз
Признаки желточного протока с ЖМ, удаленным от эмбриона
- Неправильный контур плодного яйца (например, угловатая или амебовидная форма)
- Маленький по отношению к эмбриону размер плодного яйца: разница между СДПЯ и КТР меньше 5 мм
- Слабоэхогенная децидуальная оболочка с наличием кистозных изменений или без них
- Аномальная локализация ПЯ, расположенного в нижней части матки
- Перигестационное кровотечение (также называемое субхорионическим кровотечением):
Скопление жидкости в виде полумесяца; эхогенность зависит от давности; обычно ан- или гипоэхогенное
Мелкое (меньше 20% окружности плодного яйца): распространенное; обычно самокупирующееся; вероятность успешной беременности более 90% при наличии живого эмбриона
Крупное (больше 50% окружности плодного яйца): повышенный риск потери беременности (20% при наличии живого эмбриона)
• Цветовая допплерография:
о Использование метода необязательно: имеет вариабельные данные и вследствие нагревания несет теоретические риски для развития эмбриона; используйте с осторожностью, чтобы подтвердить диагноз
о Может визуализироваться слабовыраженный допплеровский сигнал вокруг плодных оболочек

Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется крупное пустое плодное яйцо с СДП, равным 40 мм, и слабо выраженной децидуальной реакцией. Желточный мешок и эмбрион не визуализировались, что указывало на анэмбриональную беременность.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: еще один пример анэмбриональной беременности с увеличенным пустым плодным яйцом угловатой формы и визуализируемым пустым амнионом, а также кистозными изменениями децидуальной оболочки.
Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется пустое плодное яйцо неправильной формы, слабо выраженная децидуальная реакция и кистозные изменения. Согласно данным признакам подозревалось прерывание беременности; однако СДПЯ составил менее 25 мм, и было проведено последующее наблюдение.
(Справа) Последующее трансвагинальное УЗИ: у той же пациентки определяются признаки, свидетельствующие о состоявшемся полном аборте. Визуализируется тонкая полоса эндометрия без какого-либо остаточного содержимого в полости матки. Обратите внимание на мелкие устойчивые кисты децидуальной оболочки.
Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ ретрофлексированной матки (дно лучше визуализируется в другой плоскости): определяется ПЯ с ЖМ, аномально расположенные в нижней части матки чуть выше внутреннего зева, который начинает расширяться. Прогноз сомнительный.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки при последующем наблюдении определяется прерывание беременности с увеличенным ПЯ и развитием выраженных кистозных изменений в децидуальной оболочке. Внутреннее содержимое не визуализируется.

3. Рекомендации по визуализации:
• Используйте увеличение изображения, чтобы внимательно рассмотреть желточный мешок и эмбрион, а также не упустить наличие многоплодной беременности
• Используйте М-режим УЗИ или видеозапись для подтверждения сердечной деятельности, а также М-режим для измерения ее частоты
• Соотносите признаки инструментальных методов исследования с клиническими проявлениями и уровнями ХГЧ для правильной их интерпретации и рекомендаций:
о Будьте осторожны при интерпретации единичного измерения уровня ХГЧ, т. к. это не позволяет надежно отличить жизне-способную/нежизнеспособную ВМБ от эктопической

в) Дифференциальная диагностика прерывания беременности в первом триместре:

1. Нормально протекающая внутриматочная беременность (ВМБ) на раннем сроке:
• Визуализационные признаки ПЯ примерно на пятой неделе: гладкое, округлое или овальное, расположенное в дне матки, с наличием или без признака интрадецидуального мешка (ИДМ) либо признака двойного децидуального мешка (ДДМ):
о ИДМ: эксцентрическое скопление жидкости в децидуальной оболочке, эхогенное кольцо, изогнутые края
о ДДМ: концентрические эхогенные полосы вокруг большей части ПЯ
о Признаки отсутствуют менее чем в 35% случаев наличия ПЯ о Визуализация данных признаков полезна; однако их отсутствие не исключает ВМБ
о Нормальная ВМБ все еще возможна при СДПЯ, равном 18-25 мм, но без ЖМ/эмбриона
• Наличие выраженного кровотока вокруг плодного яйца: низкорезистентного, высокоскоростного по данным спектрального анализа хориона:
о Признаки вариабельные и не всегда полезные, особенно учитывая теоретические риски доплеровской визуализации для нормально протекающей ВМБ

2. Ложное плодное яйцо эктопической беременности (ЭБ):
• Скопление жидкости каплевидной формы, центрально расположенное, без признаков ИДМ или ДДМ
• Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным плодным яйцом эктопической беременности (наблюдается менее чем в 20% случаев ЭБ)
• Направьте поиск на выявление специфичных признаков (например, трубное кольцо в области придатков матки)
• Следует учесть дополнительную визуализацию у стабильных пациенток с неопределенными результатами сканирования

3. Беременность неясной локализации (БНЛ):
• Положительный тест на беременность без признаков внутри- или внематочной беременности по данным УЗИ
• При уровне ХГЧ больше 2000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) обычно наблюдается ВМБ:
о При уровне ХГЧ <3000 мМЕ/мл все еще возможна нормальная ВМБ
о При уровне ХГЧ >3000 мМЕ/мл жизнеспособная ВМБ менее вероятна, наиболее вероятен диагноз нежизнеспособной ВМБ, необходимо последующее измерение уровней ХГЧ и УЗИ в случае их повышения
- ХГЧ падает до нуля при полном аборте

4. Остаточные продукты зачатия (ОПЗ):
• Разрозненное эхогенное вещество в полости матки
• По данным цветовой допплерографии внутри содержимого полости матки определяется усиление сосудистого рисунка
• Остаточные кровяные сгустки обычно гипоэхогенные, неперфузируемые
• Плодное яйцо не распознается

5. Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ):
• Классический пузырный занос имеет визуализационную картину в виде гроздьев винограда
• Может визуализироваться плодное яйцо с аномальными внешними признаками
о Может имитировать плодное яйцо без эмбриона
• Ассоциирована стекалютеиновыми кистами яичника

6. Шеечная эктопическая беременность:
• ПЯ, эксцентрически расположенное в стенке шейки матки; закрытый маточный зев
• Наличие сердечной деятельности с большей вероятностью указывает на шеечную ЭБ
• Протекающий аборт: центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием внутреннего зева или без него; могут смещаться во время обследования или при последующем проведении УЗИ

Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: у пациентки с гибелью эмбриона визуализируется отсутствие эмбрионального кровотока, подтверждающего указанный диагноз.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяются аномалии развития желточного мешка, которые указывают на неблагоприятный прогноз для этой беременности. Мелкий кальцинированный ЖМ визуализируется отделенным от эмбриона тонким стволом, носящим название признака желточного протока.
Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: увеличенный желточный мешок (9 мм) с тонкими стенками, что свидетельствует о сомнительном прогнозе. Обратите внимание на мелкий эмбрион, растущий в желточном мешке. Несмотря на то, что сердечная деятельность не визуализируется и величина эмбриона не достигает 7 мм, все же было рекомендовано последующее наблюдение.
(Справа) Увеличенное изображение плодного яйца: увеличенный желточный мешок с неравномерно утолщенной стенкой, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в продольной плоскости: визуализируется небольшое количество неспецифичной, центрально расположенной жидкости в полости матки в условиях прерванной внутриматочной беременности.
(Справа) По сравнению с предыдущим изображением, признак интрадецидуального мешка при внутриматочной беременности на раннем сроке определяется как мелкое, округлое скопление с эхогенным кольцом, эксцентрически расположенным в утолщенной децидуальной оболочке. Часто отсутствуя, данный признак не является обязательным для подтверждения диагноза ВМБ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 60% случаев самопроизвольных абортов до 12 недель происходят вследствие хромосомных аномалий
о Менее частые причины: аномалии развития матки, инфекционные заболевания матери, употребление алкоголя, курение, иммунологические и генетические нарушения

2. Микроскопия:
• В образце тканей, полученном при проведении выскабливания полости матки, присутствуют ворсины хориона:
о Значительное сокращение количества сосудов в ворсинах хориона и аномальное расположение сосудов свидетельствует о неадекватном васкулогенезе
• До 40% случаев аномальной ядерной ДНК:
о Указание на хромосомные аберрации → аномалии эмбриогенеза — анэмбриональная беременность

Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется анэхогенное скопление перигестационной жидкости вытянутой формы рядом с мелким плодным яйцом.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется крупное скопление перигестационной жидкости в форме полумесяца с внутренним эхосигналом, окружающее как минимум 50% периметра плодного яйца.
Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется вытянутое плодное яйцо неправильной формы, расположенное низко в полости матки чуть выше внутреннего зева, который слегка расширен, что указывает на угрозу самопроизвольного аборта. Плодное яйцо содержит уплощенный желточный мешок с тонкими стенками.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется гетерогенное аномальное плодное яйцо вытянутой формы, продолжающееся внутрь раскрытой шейки матки, что позволяет предположить аборт в ходу.
Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с самопроизвольным абортом визуализируются уплощенное плодное яйцо (ПЯ) и децидуальная ткань, расположенная центрально. Аморфные эхогенные структуры в плодном яйце соответствуют скоплению крови и продуктов распада.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в продольной плоскости: у пациентки, обратившейся с вагинальным кровотечением, определяется гетерогенное аваскулярное скопление в полости матки, соответствующее кровяным сгусткам и продуктам распада. Плодное яйцо не визуализируется.

д) Клинические особенности:

1. Проявления прерывания беременности в первом триместре:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вагинальное кровотечение, тазовая боль, маточные сокращения:
- Могут быть тяжелыми при неполном или полном аборте
о Может иметь бессимптомное течение и диагностироваться при рутинном УЗИ
о Ослабление ощутимых пациенткой симптомов беременности
• Лабораторные данные:
о Уровень ХГЧ больше 3000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) и отсутствие ВМБ:
- Прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность на ранней стадии, либо ЭБ
о Более низкий уровень ХГЧ и неразличимая ВМБ:
- Жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ, либо ЭБ
о В неясных случаях необходимо проведение последующих измерений уровней ХГЧ и УЗИ:
- При нормально протекающей ВМБ уровень ХГЧ удваивается каждые 2-3 дня
- Снижение уровня ХГЧ указывает на прерывание беременности
о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери:
- Помогает прогнозировать наличие либо нормально протекающей ВМБ, либо ЭБ/прерванной ВМБ
- Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ
- Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на нежизнеспособную беременность в 100% случаев
- Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ с чувствительностью в 97,5%

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 30-60% зафиксированных подъемов уровня ХГЧ оканчиваются прерыванием беременности
о До 20% подтвержденных беременностей на ранних сроках приводят к самопроизвольному аборту:
- 35% - анэмбриональная беременность, 54% - потеря беременности на раннем сроке (причины не указаны), 11 % - пузырный занос (частичный или полный)
о Группы пациенток с повышенной частотой прерывания беременности на раннем сроке:
- Поздний возраст матери; неудовлетворительный контроль сахарного диабета; рецидивирующие аборты в анамнезе

3. Течение и прогноз:
• При угрожающем аборте в половине случаев он впоследствии реализуется
• Риск 1 до 5%, если по данным УЗИ определяется живой эмбрион
• В отдельно взятых ситуациях событие может быть случайным, без определенного риска рецидива
• Пациентки с рецидивирующим абортом в качестве лечения могут принимать аспирин, гепарин или прогестерон (при недостаточности лютеиновой фазы)

4. Лечение прерывания беременности в первом триместре:
• «Ждите и наблюдайте» — обычно лечение не требуется
• Вагинальное введение мизопростола:
о Многие пациентки больше предпочитают радикальное лечение, нежели выжидательную тактику
о У большинства пациенток эвакуация содержимого полости матки проходит успешно
о В некоторых случаях требуется выскабливание, однако в целом предполагается сокращение в необходимости хирургического вмешательства на 50%
• Вакуум-аспирация:
о Небольшой ассоциированный риск обильного кровотечения, разрыва матки, развития синдрома Ашермана

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Пустой амнион с величиной СДПЯ, равной 25 мм и более, свидетельствует об анэмбриональной беременности
• Отсутствие сердечной деятельности и КТР 7 мм и более указывает на гибель эмбриона
• Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное скопление жидкости за ложное плодное яйцо:
о Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным
о Устанавливайте диагноз эктопической беременности по характерным признакам, а не по отсутствию внутриматочной беременности, чтобы минимизировать риск причинения вреда при ВМБ

ж) Список использованной литературы:
1. Doubilet PM: Ultrasound evaluation of the first trimester. Radiol Clin North Am. 52(6): 1191-9, 2014
2. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 369(15):1443-51, 2013
3. lane BF et al: ACR appropriateness Criteria® first trimester bleeding. Ultrasound Q. 29(2):91-6, 2013

- Также рекомендуем "УЗИ при остаточном продукте зачатия (ОПЗ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.