а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Геморрагическая киста яичника (ГКЯ)
2. Определение:
• Кровоизлияние в полость кисты, расположенной в паренхиме яичника:
о Наиболее часто наблюдается в период овуляции, когда образуется геморрагическая киста желтого тела (ГКЖТ)
о Кровоизлияние может произойти в фолликулярной кисте
о Острое кровоизлияние может произойти в подтвержденной эндометриоме
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Бессосудистое гипоэхогенное «объемное образование» яичника с тонкой ажурной сеточкой
• Локализация:
о Внутри яичника
• Размер:
о Вариабельный: до 8 см в диаметре
2. УЗИ при геморрагической кисте яичника:
• В-режим:
о Наблюдается ажурная сеточка, образованная нитями фибрина, что характерно для свежего кровяного сгустка
о Может визуализироваться как объемное образование смешанной или вариабельной эхогенности:
- При ретракции кровяного сгустка определяется эхогенный кровяной сгусток с окружающей жидкостью
- В случае фрагментации кровяного сгустка визуализируются угловатые/вогнутые края фрагментов кровяного сгустка:
Фрагменты прилипают к стенке кисты
Плавают в жидкости
о При надавливании датчиком происходит желеобразное движение
о Примерно в 90% геморрагических кист яичника обнаружатся нити фибрина или ретрагированный кровяной сгусток
о В 92% случаев визуализируется дистальное акустическое усиление:
- Это указывает на «кистозный» характер, хотя при первоначальной оценке может предполагаться наличие солидного объемного образования
о После рассасывания кровяного сгустка ГКЯ становится больше похожа на простую кисту
о Согласно результатам сканирований в динамике через 6-12 недель, рассасывание происходит в большинстве случаев быстро без каких-либо остаточных явлений
о Может произойти разрыв ГКЯ:
- Ожидайте увидеть эхогенную жидкость в дугласовом пространстве
- При выраженном кровоизлиянии может наблюдаться гемоперитонеум:
Проверьте наличие жидкости в гепаторенальном углу-блении/поддиафрагмальном пространстве, что будет указывать на гемоперитонеум большого объема
о Стенка кисты часто выглядит утолщенной
• Цветовая допплерография:
о Кровоток в кровяном сгустке не определяется
о Может наблюдаться усиленный кровоток по краям желтого тела: визуализационная картина «огненного кольца»
о Ожидайте увидеть кровоток в паренхиме яичника, распространившийся вокруг геморрагической кисты яичника
(Слева) Цветовая допплерография может подтвердить доброка чественную природу геморрагической кисты яичника. В этом случае внутри геморрагической кисты яичника наблюдается сетчатая эхо-структура, которая не связана с кровотоком.
(Справа) Геморрагическая киста желтого тела (ГКЖТ) при визуализации может выглядеть спавшейся, с кровоизлиянием в центре и чрезмерно утолщенными стенками, как можно видеть на представленном трансвагинальном УЗИ в В-режиме. Такие признаки не следует ошибочно принимать за новообразование яичника, т. к. при получении изображения в режиме реального времени стенки будут визуализироваться как бы подвернутыми вовнутрь.
3. КТ при геморрагической кисте яичника:
• По данным КТ геморрагическая киста может визуализироваться как простая киста
• В ГКЯ может определяться уровень «жидкость-жидкость» или вещество высокой плотности
• Может наблюдаться кольцеобразное накопление контраста
4. MPT при геморрагической кисте яичника:
• Т1-ВИ:
о Обычно продукты крови имеют интенсивность сигнала от средней до высокой; при получении изображений в режиме подавления сигнала от жира не происходит потери сигнала:
- Однако при исследовании группы пациенток, 64% из 22 подтвержденных ГКЯ были гипоинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях
- 18% также были гиперинтенсивными на Т2-взвешенных томограммах
о Эффект гематокрита: расслоившаяся кровь имеет высокую интенсивность сигнала, что соответствует уровню «жидкость-жидкость» при ультрасонографии
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала обычно от средней до низкой
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ
(Слева) УЗИ на раннем сроке беременности: внутри ретровертированной матки определяется мелкое плодное яйцо, погруженное в эндометрий, с признаком двойного децидуального мешка.
(Справа) Цветовая допплерография: у этой же пациентки в придатках матки справа визуализируется геморрагическая киста желтого тела с толстыми стенками и периферическим кровотоком. Данные признаки не следует ошибочно принимать за симптом «огненного кольца», связанный с трубной беременностью. ГКЖТ отчетливо визуализируется в паренхиме яичника.
1. Эндометриома:
• Равномерный низкоинтенсивный внутренний эхосигнал дают скорее продукты распада крови, а не нити фибрина в кровяном сгустке, образующие ажурную сеточку
• В стенках часто содержатся точечные очаги повышенной эхогенности
• Наиболее вероятно наличие хронической тазовой боли в анамнезе
• При динамическом наблюдении эндометриома значительно не изменяется:
о ГКЯ имеет тенденцию рассасываться или значительно уменьшаться в размере
• Иногда случается острое кровоизлияние в эндометриому, что может вводить в заблуждение:
о При динамическом наблюдении будет определяться рассасывание кровяного сгустка на фоне сохраняющейся эндометриомы
2. Солидное объемное образование яичника:
• Наиболее вероятны сосочковые разрастания, чем угловатые фрагменты
• Солидные объемные образования отражают звуковой сигнал так же, как и паренхима яичника:
о Дистальное акустическое усиление отсутствует
• При допплерографии выявляется внутренний кровоток
3. Перекрут ножки яичника:
• Болезненный увеличенный яичник с периферическими фолликулами, неоднородностью паренхимы и аномальным положением
• Переменчивый кровоток: венозная система, имеющая более низкое давление, страдает быстрее, чем артериальная
4. Эктопическая беременность:
• Положительный тест на беременность
• Геморрагическое внеяичниковое объемное образование придатков матки
• Примените надавливание датчика при обследовании в режиме реального времени:
о Яичник будет смещаться независимо от объемного образования придатков матки
о Внутрияичниковое объемное образование смещается вместе с яичником
• Может наблюдаться симптом «огненного кольца» вследствие усиленного кровотока в ткани трофобласта:
о Убедитесь, что «огненное кольцо» определяется за пределами яичника и не окружает желтое тело в яичнике
о Данный симптом наблюдается не при каждом случае эктопической беременности
5. Внутритазовый абсцесс:
• У пациентки развивается лихорадка
• В результате скопления воспалительного экссудата может определяться эхогенная жидкость в дугласовом пространстве
• Воспалительные заболевания органов малого таза → отек → нарушение нормальной гистологической структуры → затруднения в идентификации структур:
о Может быть ассоциировано с гноетечением
о Часто при проведении УЗИ появляется очень сильная болезненность
• Аппендикулярный абсцесс может также сформироваться и в малом тазу (необходимо учитывать и негинекологические причины)
(Слева) Трансвагинальное УЗИ, В-режим: сверхострая геморрагическая киста яичника, которая может визуализироваться солидной, с плотным гиперэхогенным компонентом.
(Справа) Цветовая допплерография используется для подтверждения отсутствия кровотока в центре кисты, а последующее интервальное УЗ-наблюдение стоит рекомендовать для подтверждения ее рассасывания, особенно при размере кисты более 5 см в диаметре.
г) Патология. Общая характеристика:
• В большинстве случаев возникает в результате кровоизлияния в функциональную кисту яичника; фолликулярную кисту/кисту желтого тела
д) Клинические особенности:
1. Проявления геморрагической кисты яичника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая тазовая боль
• Другие признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно:
- При исследовании группы из 112 пациенток только 38% поступили с острой болью
- В остальных случаях выявление происходило при проведении УЗИ по другим показаниям, чаще всего вследствие обнаружения при физикальном исследовании пальпируемого объемного образования в малом тазу
о «Mittelschmerz» («боль в середине цикла»):
- Боль в период овуляции
о Может осложнять стимуляцию овуляции при реализации вспомогательных репродуктивных методик:
- Разрыв может привести к выраженному кровоизлиянию
- Острая боль, связанная с геморрагической кистой яичника, может быть ошибочно принята за боль при перекруте ножки или гиперстимуляции яичников
о Манифестация в неонатальном периоде:
- Эмбриональные кисты яичников хорошо определяются:
Обычно визуализируются в третьем триместре беременности
- Внутриутробное формирование уровня «жидкость-жидкость» очень подозрительно на кровоизлияние/перекрут
2. Демография:
• Эпидемиология:
о При исследовании группы из 112 пациенток:
- 71% случаев у нерожавших
- 29% - умногорожавших
- 77% случаев в лютеиновой фазе менструального цикла
- 12% - в пролиферативной фазе
- 11% - на раннем сроке беременности
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев рассасывается самостоятельно:
о В более чем 90% случаев сильная боль проходит в течение нескольких часов
о В более чем 90% случаев объемное образование регрессирует в течение восьми недель
• Крупные кисты чаще становятся причиной острой боли/клинической картины острого живота
• При крупном размере кисты есть предрасположенность к возникновению перекрута придатков матки
• Может произойти разрыв кисты:
о В большинстве случаев достаточно проведения поддерживающей терапии
4. Лечение геморрагической кисты яичника:
• Согласно консенсусу Общества радиологов в ультразвуке (SRU) по тактике ведения кист яичников:
о Геморрагическая киста яичника:
- Женщины репродуктивного возраста:
При размере кисты, не превышающем 5 см, наблюдение не требуется
При размере кисты больше 5 см необходимо наблюдение через 6-12 недель
- Женщины в раннем постменопаузальном периоде:
УЗИ в динамике для подтверждения рассасывания
- Женщины в позднем постменопаузальном периоде:
Следует учесть проведение хирургической оценки
• При тяжелых симптомах заболевания показано хирургическое лечение:
о Перекрут ножки яичника
о Разрыв ГКЯ с выраженным кровоизлиянием в брюшную полость
• В случае рецидивирования необходимо рассмотреть подавление овуляции
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ожидайте увидеть вокруг геморрагической кисты яичника кольцо из ткани самого яичника, содержащей фолликулы: симптом «клешни»
о Это подтверждает внутрияичниковое развитие процесса
• Наличие дистального акустического усиления указывает не на солидный, а на кистозный характер образования
• Кровоизлияние может быть причиной или следствием перекрута ножки яичника
2. Советы по интерпретации изображений:
• В 90% геморрагических кист яичника обнаружатся нити фибрина или ретрагированный кровяной сгусток:
о Наблюдается ажурная сеточка, образованная нитями фибрина, что характерно для свежего кровяного сгустка
о «Объемное образование» с угловатыми краями указывает скорее на фрагментированный кровяной сгусток, а не на сосочковые разрастания новообразования
• Будьте осторожны при выявлении симптома «огненного кольца»:
о Если оно визуализируется внутри яичника, то относится к желтому телу
о Если оно определяется за пределами яичника, то следует принять во внимание вероятность развития эктопической беременности
о В большинстве случаев геморрагические кисты яичников можно вести консервативно, в отличие от разрыва трубы при эктопической беременности
• Известны случаи поглощения или ложноположительного поглощения 18F-ФДГ при ПЭТ-сканировании:
о При неожиданном выявлении на ПЭТ-сканировании любого объемного образования яичника рекомендуется проведение УЗИ
ж) Список использованной литературы:
1. Nakamura М et air Postnatal Outcome in Cases of Prenatally Diagnosed Fetal Ovarian Cysts under Conservative Prenatal Management. Fetal Diagn Ther. ePub, 2014
2. Valentin L et al: Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts attransvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 41 (1):80-9, 2013
3. Patel MD: Pitfalls in the sonographic evaluation of adnexal masses. Ultrasound Q. 28( 1 ):29-40, 2012
4. Alcazar JL et al: Diagnostic performance of transvaginal gray-scale ultrasound for specific diagnosis of benign ovarian cysts in relation to menopausal status. Maturitas. 68(2):182-8,2011
5. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
6. Patel MD et al: The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 24(5):607-14; quiz 615, 2005
7. Swire MN et al: Various sonographic appearances of the hemorrhagic corpus lu-teum cyst. Ultrasound Q. 20(2):45-58, 2004
