Методы обследования остаточного продукта зачатия (ОПЗ)
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Остаточные продукты зачатия (ОПЗ)
2. Синонимы:
• Задержанная ткань трофобласта
• Задержанная плацента
• Плацентарный полип
3. Определение:
• Задержанная в полости матки плацентарная ткань:
о Встречается после родов или прерывания беременности
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное объемное образование эндометрия с наличием внутреннего кровотока:
- Кровоток + объемное образование эндометрия = высокая прогностическая значимость положительного результата ОПЗ:
Если толщина эндометриального эхо-комплекса меньше 10 мм и нет сонографических признаков кровотока, то вероятность наличия ОПЗ меньше
- Кровоток часто низкорезистентный, высокоскоростной
2. УЗИ при остаточных продуктах зачатия:
• В-режим:
о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс толщиной больше 10 мм
о Солидное, гетерогенное или эхогенное объемное образование эндометрия или полости матки:
- Чувствительность данных признаков вариабельная: 29-79%
о Неровная граница между эндометрием и миометрием
о Часто встречается наличие свободной жидкости в полости матки
• Импульсная допплерография:
о По данным импульсной допплерографии может визуализироваться высокоскоростной, низкорезистентный кровоток:
- Пиковая систолическая скорость варьирует, но может достигать 100 см/сек
• Цветовая допплерография:
о Наличие кровотока в утолщенном эндометриальном эхо-комплексе или объемном образовании существенно повышает вероятность ОПЗ (прогностическая значимость положительного результата равна 96%)
о По сравнению с нормальным миометрием степень васкуляризации может варьировать от слабой до выраженной:
- Подводные камни:
Наличие в ОПЗ выраженного кровотока может имитировать артериовенозную мальформацию (АВМ)
Аваскулярные ОПЗ могут имитировать кровяные сгустки
(Слева) Цветовая допплерография матки в сагиттальной плоскости: у пациентки с ОПЗ определяются два округлых эхогенных участка в полости матки с наличием внутреннего кровотока, которые являются очагами задержанной плаценты.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки подтверждается, что объемные образования эндометрия накапливают контраст и соответствуют остаточным продуктам зачатия. В данном случае, КТ с контрастированием не предоставила какой-либо дополнительной информации.
3. КТ при остаточных продуктах зачатия:
• КТ с контрастированием:
о Внутриматочное объемное образование эндометрия с вариабельным накоплением контраста
4. МРТ при остаточных продуктах зачатия:
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Внутриматочное объемное образование мягких тканей с вариабельным накоплением контраста:
- Без распространения за пределы матки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В-режим и цветовая допплерография для оценки матки и выявления внутреннего кровотока
о Иногда для принятия решений необходимо применение МРТ
(Слева) Цветовая допплерография в сагиттальной плоскости: определяется интенсивный кровоток внутри крупных ОПЗ, которые растягивают полость матки. Степень васкуляризации настолько выражена, что ОПЗ можно спутать с АВМ. Однако васкуляризация эндометрия такая же, как и в миометрии, что является вспомогательным признаком для правильной диагностики ОПЗ.
(Справа) Цветовая допплерография в продольной плоскости: определяются аваскулярные ОПЗ с утолщенным эндометриальным эхо-комплексом. Отличить аваскулярные ОПЗ от кровяных сгустков может быть затруднительно, но и то и другое может самопроизвольно эвакуироваться.
в) Дифференциальная диагностика остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
1. Нормальная матка в послеродовом периоде:
• Большая вариабельность: эндометрий от гладкого до неровного
• Часто встречаются мелкие эхогенные очаги и скопление жидкости
• До 21 % случаев в первые три недели после родов могут проявляться наличием очагов скопления газа
• Изначально толщина эндометрия меньше 2 см и в процессе инволюции матки должна сократиться до менее чем 8 мм
2. Атония матки:
• Основной дифференциальный диагноз в случае наличия непрерывного послеродового кровотечения (ПРК)
• По данным ультрасонографии не должно быть каких-либо признаков присутствия остаточных продуктов внутри полости матки:
о Наличие крови/кровяных сгустков может вводить в заблуждение
3. Кровь/кровяные сгустки в полости матки:
• Отсутствие кровотока по данным цветовой допплерографии
• Изменения или рассасывание поданным последующих сканирований
4. Эндометрит:
• Является клиническим диагнозом
• Проявляется послеродовой лихорадкой и тазовой болью
• Рядом с эндометрием могут визуализироваться пузырьки газа, но эти данные обычно неспецифичны
• У пациенток может одновременно быть и ОПЗ, и сопутствующий эндометрит
5. Деструирующая хориоаденома (инвазивный пузырный занос):
• Доброкачественная опухоль, происходящая из инвазированного пузырным заносом миометрия
• 10-17% случаев пузырного заноса приводят к развитию деструирующей хориоаденомы
• Гетерогенное кистозное и солидное объемное образование плаценты с гиперваскулярным компонентом в инвазивном пузырном заносе
• Устойчивое повышение уровней бета-ХГЧ
• Может распространяться за пределы матки (метастазирование в легкие или влагалище)
• Хемочувствительность
6. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Выраженная васкуляризация, обособленная от миометрия:
о При АВМ матки кровоток не должен распространяться на эндометрий
о Отсутствие каких-либо тканей в полости матки
о Гиперваскулярные ОПЗ часто ошибочно диагностируется как АВМ матки
о Повышенная васкуляризация миометрия (также называемая «не-ABM» матки) может иметь похожую визуализационную картину
• В большинстве случаев развивается вторично в результате повреждения тканей матки, наиболее часто после предшествующей процедуры расширения и выскабливания полости матки для прерывания беременности
• Показатель бета-ХГЧ сыворотки крови обычно отрицательный или незначительный
• Потенциальный риск развития жизнеугрожающего кровотечения
• Окончательный диагноз устанавливается по данным ангиографии путем идентификации дренирующей вены
• Истинная заболеваемость АВМ неизвестна
7. Субинволюция мест прикрепления плаценты:
• Идиопатические случаи послеродового кровотечения
• Отсроченная инволюция поверхностных модифицированных спиральных артерий на месте прикрепления плаценты:
о Приводит к отсроченным послеродовым кровотечениям
• Диагностируется при патологическом исследовании образца плаценты, полученного в результате процедуры расширения и выскабливания полости матки или вследствие гистерэктомии, после исключения наличия ворсин хориона, эндометрита и гестационной трофобластической болезни
• Этиология до сих пор малоизвестна
8. Повышенная васкуляризация миометрия:
• Наличие выраженной васкуляризации во всей толще миометрия, связанной с инволюцией плацентарной площадки после беременности и выкидыша:
о Гиперваскуляризация миометрия представляет собой инво-лютивный перитрофобластический кровоток
• Возникает у 50% пациенток на третий день нормального послеродового периода
• Также называемая «не-ABM» матки
• Самопроизвольно исчезает
9. Подслизистая лейомиома матки:
• Подслизистое объемное образование с повышенной васкуляризацией, выступающее в полость матки
• Может примыкать к подлежащему миометрию
10. Полип эндометрия:
• Расположенное в просвете полости матки объемное образование эндометрия на ножке
• Обычно овоидной формы и эхогенное
• Имеет одиночную сосудистую ножку
(Слева) МРТ, Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациентки с ОПЗ справа в полости матки визуализируется гетерогенное гипоинтенсивное объемное образование.
(Справа) Постконтрастная МРТ, Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у той же пациентки подтверждается контрастирование округлого участка, соответствующего остаточным продуктам зачатия.
г) Патология:
1. Общие особенности:
• Наличие ворсин хориона указывает на сохранение плацентарной ткани
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Определение степени эндометриальной васкуляризации остаточных продуктов зачатия (ОПЗ) по сравнению с васкуляризацией миометрия:
о Тип 0: аваскулярный тип
о Тип 1: незначительная васкуляризация:
- Васкуляризация меньше, чем в миометрии
о Тип 2: умеренная васкуляризация:
- Васкуляризация как в миометрии
о Тип 3: выраженная васкуляризация:
- Васкуляризация больше, чем в миометрии
д) Клинические особенности:
1. Проявления остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Послеродовое кровотечение:
- ОПЗ может проявляться первичным или вторичным ПРК:
Первичное ПРК (в течение первых 24 часов)
Вторичное ПРК (от 24 часов до 6 месяцев поле родов)
- В редких случаях может проявляться через несколько недель после родов или прерывания беременности вагинальными кровотечениями либо развитием инфекции
о Боль
о Лихорадка
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Приблизительно 1% всех беременностей
о Наиболее часто встречается после прерывания беременности и родов во втором триместре
о Повышение заболеваемости в случае:
- Приращения плаценты
- Инструментального родовспоможения
- Слабой родовой деятельности
3. Лечение остаточных продуктов зачатия (ОПЗ):
• Варианты, риски, осложнения:
о Можно наблюдать в течение 24-48 часов, особенно если результаты ультрасонографии неоднозначны:
- Можно повторить УЗИ для переоценки результатов
- Корреляция с изменениями уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) может помочь отличить ОПЗ от инвазивного пузырного заноса
о Выжидательная тактика:
- ОПЗ могут эвакуироваться спонтанно или после введения утеротоников
о Расширение и выскабливание полости матки:
- Выполняется в случаях устойчивого кровотечения или очевидного наличия ОПЗ
- Нарушение эвакуации ОПЗ может привести к длительному кровотечению и развитию инфекции
о Эмболизация маточных артерий:
- Метод выбора при обильном кровотечении
- Может быть как диагностической, так и лечебной при наличии ОПЗ или АВМ
о Гистероскопия:
- В случае неполного выскабливания полости матки может потребоваться проведение направленной визуализации полости матки
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Атония матки в сравнении с ОПЗ: основная дифференциальная диагностика в случае развития непрерывного послеродового кровотечения:
о Атония матки: полость матки имеет нормальные визуализационные признаки
о ОПЗ: утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное объемное образование в полости матки
• Если толщина эндометрия меньше 10 мм и отсутствует внутренний кровоток, то наличие ОПЗ маловероятно
ж) Список использованной литературы:
1. Goyal S et al: Acquired uterine arteriovenous malformation developing in retained products of conception: a diagnostic dilemma. J Obstet Gynaecol Res. 40(0:271-4,2014
2. Zubor P et al: Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 14:80, 2014
3. Sellmyer MA et al: Physiologic, histologic, and imaging features of retained products of conception. Radiographics. 33(3):781-96, 2013
4. Atri M et al: Best predictors of grayscale ultrasound combined with color Doppler in the diagnosis of retained products of conception. J Clin Ultrasound. 39(3): 1 22-7, 201 1
5. Kitahara T et al: Management of retained products of conception with marked vascularity. J Obstet Gynaecol Res. 37(5):458-64, 2011
6. Kamaya A et al: Retained products of conception: spectrum of color Doppler findings. J Ultrasound Med. 28(8): 1031 -41,2009
7. Weydert JA et al: Subinvolution of the placental site as an anatomic cause of postpartum uterine bleeding: a review. Arch Pathol Lab Med. 130(10): 1538-42, 2006
8. Durfee SM et al: The Sonographic and Color Doppler Features of Retained Products of Conception. J Ultrasound Med. 24(9):1181-1 186, 2005
9. Sadan O et al: Role of sonography in the diagnosis of retained products of conception. J Ultrasound Med. 23(3):371-4, 2004
