а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колоректальный рак, рак ободочной или прямой кишки, новообразование, злокачественная опухоль
2. Определение:
• Злокачественное новообразование ободочной или прямой кишки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Локальное сегментарное утолщение или объемное образование ободочной/прямой кишки
• Локализация:
о Восходящая ободочная кишка: 30%
о Сигмовидная кишка: 25%
о Прямая кишка: 20% о Нисходящая ободочная кишка: 15%
о Поперечная ободочная кишка: 10%
• Морфология:
о Циркулярная, кольцевидная, в виде «яблочного огрызка», полукольцевидная, эксцентрическая, на широком основании, на ножке, экзофитная, десмопластическая
2. УЗИ при опухоли толстой кишки:
• Неизмененная стенка ободочной кишки при УЗИ отображается как пять отдельных чередующихся гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев: кишечный профиль
• Рак ободочной железы при УЗИ визуализируется как:
о Неправильной формы гипоэхогенное новообразование, на протяжении сегмента вызывающее резкое нарушение нормального слоистого строения кишечной стенки
о Неправильной формы, возможно, эксцентрическое или круговое, утолщение кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
о В ткани гипоэхогенного образования могут определяться гиперэхогенные очаги, представляющие собой газ или каловые массы (картина «псевдопочки»)
о Расширение престенотического сегмента
о Исчезновение гаустр ободочной кишки
о При цветовой допплерографии может определяться усиленная васкуляризация
• Определение стадий рака ободочной кишки по данным УЗИ:
о Tis: очаговое гипоэхогенное новообразование слизистой или достигающее собственной пластинки слизистой
о Т1: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее подслизистую оболочку, но не прорастающее мышечную оболочку
о Т2: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее мышечную оболочку кишки
о Т3: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь мышечную оболочку, но не инфильтрирующее соседние органы
о Т4: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь серозную оболочку
• Перифокальные или регионарные гипоэхогенные лимфоузлы, утратившие нормальную архитектуру
(Левый) Опухоль печеночного изгиба. Определяется циркулярное гипоэхогенное утолщение и утрата нормального слоистого строения стенки кишки. Определяется экстрамуральный нодулярный отросток опухоли, тянущийся в медиальную сторону в околоободочную клетчатку, а также другой отросток, прорастающий брюшину с латеральной стороны, что определяет стадию Т4.
(Правый) Этот же пациент. При КТ с контрастным усилением определяется опухоль печеночного изгиба в виде циркулярного утолщения стенки ободочной кишки, сопровождающегося поражением и утолщением париетальной брюшины с правой стороны, что соответствует стадии Т4.
3. Рентгенография при опухоли толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Кольцевидная: циркулярное сужение просвета с неровными краями и покатостью краев (яблочный огрызок)
о Полукольцевидная: эксцентрическое сужение просвета с неровными краями
о Экзофитная: плоское новообразование с широким основанием или имеющее ножку, пролабирующее в просвет кишки
о Эндофитная: локальный дефект или «сморщивание», отмечающие основание опухоли
о Десмопластическая: деформация и угловатая форма просвета, ригидность кишечной стенки
4. КТ при опухоли толстой кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Экзофитная: раковые опухоли или озлокачествившиеся полипы определяются как экзофитные новообразования на ранних стадиях
о Интрамуральная: локальное асимметричное неправильной формы или циркулярное утолщение стенки ободочной кишки
о Экстрамуральная:
- Исчерченность жировой клетчатки вокруг опухоли
- Нодулярное или на широком основании экстрамуральное разрастание опухолевой ткани в околоободочную жировую клетчатку
- Расширение дренирующих вен вблизи опухоли указывает на экстрамуральную венозную инвазию
- Инфильтрация соседних органов
о Метастазы: обычно в печени, легких и костях
о Нодулярные отложения
• КТ-колонография:
о Мелкие полипы или новообразования выглядят как дефекты заполнения внутри просвета кишки
о Интрамуральные и экстрамуральные изменения совпадают с изменениями при КТ с контрастным усилением
5. МРТ при опухоли толстой кишки:
• Как правило, используется для оценки местной инвазии рака прямой кишки:
о Информативно при определении стадии Т и локализации опухоли относительно циркулярного края резекции:
- Взаимоотношения опухоли и циркулярного края резекции определяет тактику лечения и показания к проведению адъювантной химиотерапии
• Узлы метастазов на мезоректуме и боковых стенках таза:
о Утрата округлой формы
о Утрата гомогенности сигнала
о Наблюдается ограниченная диффузия
• Экстрамуральная венозная инвазия:
о Опухоль, дающая сигнал средней интенсивности, прорастает в просвет близлежащих вен и вызывает их расширение
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МРТ для оценки местной инвазии рака прямой кишки
о КТ для оценки местной инвазии рака ободочной кишки
о КТ и ПЭТ/КТ с целью диагностики метастатических поражений
о УЗИ в повседневной практике для диагностике или оценки стадии процесса не используется; рак может быть выявлен как случайная находка при стандартном УЗИ по поводу болей в животе:
- Трансректальное УЗИ имеет значение при определении стадии Т рака прямой кишки
(Левый) При УЗИ у пациента с полипоидальной карциномой в просвете поперечной кишки определяется гипоэхогенное новообразование. Эхогенная подслизистая и гипоэхо генная мышечная оболочки интактны, что определяет стадию Т1. Обратите внимание на нижний край печени.
(Правый) У этого же пациента при колоноскопии в просвете видно полипоидное новообразование, представляющее собой полипоидную карциному.
1. Дивертикулит:
• Развивается на фоне дивертикулеза
• Утолщение стенки, воспаление прилегающих тканей и реактивные изменения лимфоузлов могут симулировать рак ободочной кишки
• Более протяженный утолщенный сегмент (> 10 см)
2. Воспалительные заболевания кишечника:
• Утолщение кишечной стенки более симметрично и может поражать более протяженный сегмент
• Поражение терминального отдела подвздошной кишки более характерно для болезни Крона
• Утолщение жировой ткани подслизистой оболочки с сохранением слоев кишечной стенки
• Перфоративные язвы при воспалительных заболеваниях кишечника могут проникать сквозь серозную оболочку, но они имеют меньшие размеры и не сопутствуют гипоэхогенному объемному образованию
• Поражение нескольких сегментов при болезни Крона
3. Лимфома ободочной кишки:
• Гипоэхогенная/анэхогенная; единичная или мультифокальная
• Обычно циркулярная, сопровождается деструкцией слоев кишечной стенки
• Постепенный переход от опухоли к нормальной кишечной стенке
• Расширение просвета
• Массивные лимфоузлы брыжейки/забрюшинного пространства
4. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта:
• Редко поражают толстую кишку
• Округлые интрамуральные образования; эндофитные или пролабируют в просвет
• Крупная центральная некротическая полость может сообщаться с просветом кишки
• Лимфоузлы не увеличены
5. Инвагинация:
• Картина «кишка в кишке»
• Эксцентрично расположенная серповидная эхогенная структура-инвагинированная брыжейка
6. Инфекционный колит:
• Поражен более протяженный сегмент
• При колите, вызванном Clostridium difficile, на КТ или УЗИ определяется симптом «аккордеона»
7. Ишемия ободочной кишки:
• Наблюдается сегментарное гипоэхогенное утолщение кишки, симулирующее рак ободочной кишки
• Локализация: не поражаются зоны двойного кровоснабжения, селезеночный изгиб, прямая кишка
• При цветовой допплерографии может наблюдаться отсутствие артериального кровотока
• Газ в воротной вене или пневматоз
(Левый) При трансректальном УЗИ определяется крупная полипоидная опухоль с экстрамуральным компонентом, прорастающим сквозь гипоэхогенную мышечную оболочку, что определяет стадию. Видны семенные пузырьки.
(Правый) У этого же пациента при Т2 МРТ определяется средней интенсивности полипоидная опухоль с экстрамуральным отростком, тянущимся за пределы низкоинтенсивной мышечной оболочки в мезоректальную клетчатку, что определяет стадию. Визуализируются семенные пузырьки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перерождение аденомы в карциному: озлокачествление доброкачественной аденомы
о Факторы риска:
- Полипы ободочной кишки
- Случаи колоректального рака в семейном анамнезе
- Воспалительные заболевания кишечника
- Диета: большое количество жиров, низкое количество пищевых волокон, большое количество алкоголя
- Наследственная патология: семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак ободочной кишки составляют 5% случаев колоректального рака
2. Стадии, степени и классификация опухоли толстой кишки:
• Стадии TNM Американского объединенного комитета по проблемам рака
• Модифицированная классификация Astler Collier:
о Первоначальный вариант классификации Astler Collier основывался на модифицированной классификации Dukes
• Оригинальная классификация Dukes:
о А: опухоль не распространяется за пределы стенки кишки
о В: опухоль прорастает сквозь кишечную стенку
о С: метастазы в лимфоузлах
д) Клинические особенности:
1. Проявления опухоли толстой кишки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Гематохезия, нарушение частоты и характера стула, потеря веса, тенезмы, боли в животе (вследствие непроходимости или перфорации кишки)
• Другие жалобы/симптомы:
о Протекает бессимптомно и выявляется при прохождении скрининговых программ.
2. Эпидемиология:
• Встречаемость:
о 2-я и 3-я наиболее часто встречающаяся раковая опухоль в Европе и США, соответственно (Европа: 183000, США: 79000 впервые диагностированных случаев в год)
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 50-60%
• У 30-50% пациентов отдаленные метастазы в печени/легких либо уже присутствуют на момент постановки диагноза, либо развиваются позже
4. Лечение опухоли толстой кишки:
• Хирургическое лечение:
о 85% пациентам выполняется резекция в качестве радикального лечения
• Химиотерапия
• Лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Карциному ободочной кишки необходимо включать в дифференциальный диагноз при выявлении утолщения кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки кишки на протяжении короткого сегмента
• Асимметричное утолщение
• Утрата слоистого строения стенки кишки
• Экстрамуральное распространение опухоли
• Поражение местных лимфоузлов
3. Важно:
• Для гистологического подтверждения диагноза рекомендуется колоноскопия
• Если результаты УЗИ вызывают подозрения о наличии рака ободочной кишки, для подтверждения диагноза и уточнения стадии заболевания рекомендуется выполнение КТ с контрастным усилением
• Эндоскопическое УЗИ и/или МРТ для определения местной инвазии рака прямой кишки
ж) Список использованной литературы:
1. Shibasaki S et al: Use of transabdominal ultrasonography to preoperatively determine T-stage of proven colon cancers. Abdom Imaging. ePub, 2014
2. Martinez-Ares D et al: Ultrasonography is an accurate technique for the diagnosis of gastrointestinal tumors in patients without localizing symptoms. Rev Esp Enferm Dig. 101(11):773-86, 2009
3. Smith NJ et al: Preoperative computed tomography staging of nonmetastatic colon cancer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer. 96(7): 1030-6, 2007
4. O'Malley ME et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 230V.59-72, 2003
