МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования опухоли толстой кишки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колоректальный рак, рак ободочной или прямой кишки, новообразование, злокачественная опухоль
2. Определение:
• Злокачественное новообразование ободочной или прямой кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Локальное сегментарное утолщение или объемное образование ободочной/прямой кишки
• Локализация:
о Восходящая ободочная кишка: 30%
о Сигмовидная кишка: 25%
о Прямая кишка: 20% о Нисходящая ободочная кишка: 15%
о Поперечная ободочная кишка: 10%
• Морфология:
о Циркулярная, кольцевидная, в виде «яблочного огрызка», полукольцевидная, эксцентрическая, на широком основании, на ножке, экзофитная, десмопластическая

2. УЗИ при опухоли толстой кишки:
• Неизмененная стенка ободочной кишки при УЗИ отображается как пять отдельных чередующихся гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев: кишечный профиль
• Рак ободочной железы при УЗИ визуализируется как:
о Неправильной формы гипоэхогенное новообразование, на протяжении сегмента вызывающее резкое нарушение нормального слоистого строения кишечной стенки
о Неправильной формы, возможно, эксцентрическое или круговое, утолщение кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
о В ткани гипоэхогенного образования могут определяться гиперэхогенные очаги, представляющие собой газ или каловые массы (картина «псевдопочки»)
о Расширение престенотического сегмента
о Исчезновение гаустр ободочной кишки
о При цветовой допплерографии может определяться усиленная васкуляризация
• Определение стадий рака ободочной кишки по данным УЗИ:
о Tis: очаговое гипоэхогенное новообразование слизистой или достигающее собственной пластинки слизистой
о Т1: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее подслизистую оболочку, но не прорастающее мышечную оболочку
о Т2: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее мышечную оболочку кишки
о Т3: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь мышечную оболочку, но не инфильтрирующее соседние органы
о Т4: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь серозную оболочку
• Перифокальные или регионарные гипоэхогенные лимфоузлы, утратившие нормальную архитектуру

УЗИ при опухоли толстой кишки
(Левый) Опухоль печеночного изгиба. Определяется циркулярное гипоэхогенное утолщение и утрата нормального слоистого строения стенки кишки. Определяется экстрамуральный нодулярный отросток опухоли, тянущийся в медиальную сторону в околоободочную клетчатку, а также другой отросток, прорастающий брюшину с латеральной стороны, что определяет стадию Т4.
(Правый) Этот же пациент. При КТ с контрастным усилением определяется опухоль печеночного изгиба в виде циркулярного утолщения стенки ободочной кишки, сопровождающегося поражением и утолщением париетальной брюшины с правой стороны, что соответствует стадии Т4.

3. Рентгенография при опухоли толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Кольцевидная: циркулярное сужение просвета с неровными краями и покатостью краев (яблочный огрызок)
о Полукольцевидная: эксцентрическое сужение просвета с неровными краями
о Экзофитная: плоское новообразование с широким основанием или имеющее ножку, пролабирующее в просвет кишки
о Эндофитная: локальный дефект или «сморщивание», отмечающие основание опухоли
о Десмопластическая: деформация и угловатая форма просвета, ригидность кишечной стенки

4. КТ при опухоли толстой кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Экзофитная: раковые опухоли или озлокачествившиеся полипы определяются как экзофитные новообразования на ранних стадиях
о Интрамуральная: локальное асимметричное неправильной формы или циркулярное утолщение стенки ободочной кишки
о Экстрамуральная:
- Исчерченность жировой клетчатки вокруг опухоли
- Нодулярное или на широком основании экстрамуральное разрастание опухолевой ткани в околоободочную жировую клетчатку
- Расширение дренирующих вен вблизи опухоли указывает на экстрамуральную венозную инвазию
- Инфильтрация соседних органов
о Метастазы: обычно в печени, легких и костях
о Нодулярные отложения
• КТ-колонография:
о Мелкие полипы или новообразования выглядят как дефекты заполнения внутри просвета кишки
о Интрамуральные и экстрамуральные изменения совпадают с изменениями при КТ с контрастным усилением

5. МРТ при опухоли толстой кишки:
• Как правило, используется для оценки местной инвазии рака прямой кишки:
о Информативно при определении стадии Т и локализации опухоли относительно циркулярного края резекции:
- Взаимоотношения опухоли и циркулярного края резекции определяет тактику лечения и показания к проведению адъювантной химиотерапии
• Узлы метастазов на мезоректуме и боковых стенках таза:
о Утрата округлой формы
о Утрата гомогенности сигнала
о Наблюдается ограниченная диффузия
• Экстрамуральная венозная инвазия:
о Опухоль, дающая сигнал средней интенсивности, прорастает в просвет близлежащих вен и вызывает их расширение

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МРТ для оценки местной инвазии рака прямой кишки
о КТ для оценки местной инвазии рака ободочной кишки
о КТ и ПЭТ/КТ с целью диагностики метастатических поражений
о УЗИ в повседневной практике для диагностике или оценки стадии процесса не используется; рак может быть выявлен как случайная находка при стандартном УЗИ по поводу болей в животе:
- Трансректальное УЗИ имеет значение при определении стадии Т рака прямой кишки

УЗИ при опухоли толстой кишки
(Левый) При УЗИ у пациента с полипоидальной карциномой в просвете поперечной кишки определяется гипоэхогенное новообразование. Эхогенная подслизистая и гипоэхо генная мышечная оболочки интактны, что определяет стадию Т1. Обратите внимание на нижний край печени.
(Правый) У этого же пациента при колоноскопии в просвете видно полипоидное новообразование, представляющее собой полипоидную карциному.

в) Дифференциальная диагностика опухоли толстой кишки:

1. Дивертикулит:
• Развивается на фоне дивертикулеза
• Утолщение стенки, воспаление прилегающих тканей и реактивные изменения лимфоузлов могут симулировать рак ободочной кишки
• Более протяженный утолщенный сегмент (> 10 см)

2. Воспалительные заболевания кишечника:
• Утолщение кишечной стенки более симметрично и может поражать более протяженный сегмент
• Поражение терминального отдела подвздошной кишки более характерно для болезни Крона
• Утолщение жировой ткани подслизистой оболочки с сохранением слоев кишечной стенки
• Перфоративные язвы при воспалительных заболеваниях кишечника могут проникать сквозь серозную оболочку, но они имеют меньшие размеры и не сопутствуют гипоэхогенному объемному образованию
• Поражение нескольких сегментов при болезни Крона

3. Лимфома ободочной кишки:
• Гипоэхогенная/анэхогенная; единичная или мультифокальная
• Обычно циркулярная, сопровождается деструкцией слоев кишечной стенки
• Постепенный переход от опухоли к нормальной кишечной стенке
• Расширение просвета
• Массивные лимфоузлы брыжейки/забрюшинного пространства

4. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта:
• Редко поражают толстую кишку
• Округлые интрамуральные образования; эндофитные или пролабируют в просвет
• Крупная центральная некротическая полость может сообщаться с просветом кишки
• Лимфоузлы не увеличены

5. Инвагинация:
• Картина «кишка в кишке»
• Эксцентрично расположенная серповидная эхогенная структура-инвагинированная брыжейка

6. Инфекционный колит:
• Поражен более протяженный сегмент
• При колите, вызванном Clostridium difficile, на КТ или УЗИ определяется симптом «аккордеона»

7. Ишемия ободочной кишки:
• Наблюдается сегментарное гипоэхогенное утолщение кишки, симулирующее рак ободочной кишки
• Локализация: не поражаются зоны двойного кровоснабжения, селезеночный изгиб, прямая кишка
• При цветовой допплерографии может наблюдаться отсутствие артериального кровотока
• Газ в воротной вене или пневматоз

УЗИ при опухоли толстой кишки
(Левый) При трансректальном УЗИ определяется крупная полипоидная опухоль с экстрамуральным компонентом, прорастающим сквозь гипоэхогенную мышечную оболочку, что определяет стадию. Видны семенные пузырьки.
(Правый) У этого же пациента при Т2 МРТ определяется средней интенсивности полипоидная опухоль с экстрамуральным отростком, тянущимся за пределы низкоинтенсивной мышечной оболочки в мезоректальную клетчатку, что определяет стадию. Визуализируются семенные пузырьки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перерождение аденомы в карциному: озлокачествление доброкачественной аденомы
о Факторы риска:
- Полипы ободочной кишки
- Случаи колоректального рака в семейном анамнезе
- Воспалительные заболевания кишечника
- Диета: большое количество жиров, низкое количество пищевых волокон, большое количество алкоголя
- Наследственная патология: семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак ободочной кишки составляют 5% случаев колоректального рака

2. Стадии, степени и классификация опухоли толстой кишки:
• Стадии TNM Американского объединенного комитета по проблемам рака
• Модифицированная классификация Astler Collier:
о Первоначальный вариант классификации Astler Collier основывался на модифицированной классификации Dukes
• Оригинальная классификация Dukes:
о А: опухоль не распространяется за пределы стенки кишки
о В: опухоль прорастает сквозь кишечную стенку
о С: метастазы в лимфоузлах

д) Клинические особенности:

1. Проявления опухоли толстой кишки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Гематохезия, нарушение частоты и характера стула, потеря веса, тенезмы, боли в животе (вследствие непроходимости или перфорации кишки)
• Другие жалобы/симптомы:
о Протекает бессимптомно и выявляется при прохождении скрининговых программ.

2. Эпидемиология:
• Встречаемость:
о 2-я и 3-я наиболее часто встречающаяся раковая опухоль в Европе и США, соответственно (Европа: 183000, США: 79000 впервые диагностированных случаев в год)

3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 50-60%
• У 30-50% пациентов отдаленные метастазы в печени/легких либо уже присутствуют на момент постановки диагноза, либо развиваются позже

4. Лечение опухоли толстой кишки:
• Хирургическое лечение:
о 85% пациентам выполняется резекция в качестве радикального лечения
• Химиотерапия
• Лучевая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Карциному ободочной кишки необходимо включать в дифференциальный диагноз при выявлении утолщения кишечной стенки на протяжении короткого сегмента

2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки кишки на протяжении короткого сегмента
• Асимметричное утолщение
• Утрата слоистого строения стенки кишки
• Экстрамуральное распространение опухоли
• Поражение местных лимфоузлов

3. Важно:
• Для гистологического подтверждения диагноза рекомендуется колоноскопия
• Если результаты УЗИ вызывают подозрения о наличии рака ободочной кишки, для подтверждения диагноза и уточнения стадии заболевания рекомендуется выполнение КТ с контрастным усилением
• Эндоскопическое УЗИ и/или МРТ для определения местной инвазии рака прямой кишки

ж) Список использованной литературы:
1. Shibasaki S et al: Use of transabdominal ultrasonography to preoperatively determine T-stage of proven colon cancers. Abdom Imaging. ePub, 2014
2. Martinez-Ares D et al: Ultrasonography is an accurate technique for the diagnosis of gastrointestinal tumors in patients without localizing symptoms. Rev Esp Enferm Dig. 101(11):773-86, 2009
3. Smith NJ et al: Preoperative computed tomography staging of nonmetastatic colon cancer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer. 96(7): 1030-6, 2007
4. O'Malley ME et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 230V.59-72, 2003

- Также рекомендуем "Рекомендации по методике УЗИ органов мошонки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.