1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Признаки воспаления, сосредоточенные вокруг дивертикула утолщенной стенки ободочной кишки
• Локализация:
о Дивертикулы:
- Могут развиваться в любом отделе ободочной кишки:
Чаще всего локализуются в сигмовидной кишке и левой части ободочной кишки
• Размеры:
о Обычно 3-5 мм
о Дивертикулы размерами более 4 см называются гигантскими
• Морфология:
о Могут быть солитарными или множественными
о Дивертикулы:
- Выпячивание слизистой и подслизистой оболочек, покрытое тонким слоем серозной оболочки:
Называются пульсионными или ложными дивертикулами
Обычно развиваются в зонах слабости кишечной стенки, где перфорирующие сосуды входят в ленты ободочной кишки (teniae coli)
о Правосторонний дивертикул:
- Множественные: пульсионный тип (ложные дивертикулы)
- Одиночный: врожденный и истинный дивертикул; его стенка состоит из всех слоев кишечной стенки
о Гигантский дивертикул ободочной кишки:
- Врожденный (истинный)
- Приобретенный (пульсионный тип, создающий эффект шарикового клапана)
2. УЗИ при дивертикулите:
• Дивертикулез:
о Утолщенная ободочная кишка:
- Утолщенная мышечная оболочка кишки, что является проявлением гипертрофии мышечной ткани
- Это ранние изменения, предшествующие развитию дивертикулов; предивертикулез
о Дивертикулы:
- Часто трудноразличимы из-за экранирующего газа вышележащих петель кишки
- Выступающие из кишечной стенки эхогенные очаги линейной формы, сопровождающиеся реверберацией, представляют собой скопления газа
- Гипоэхогенные выпячивания ободочной кишки, содержащие гетерогенные эхогенные очаги-скопления газа и копролиты
• Острый дивертикулит:
о Признаки дивертикулеза при наличии прилегающей воспаленной эхогенной околоободочной жировой клетчатки
о При цветовой допплерографии отмечается гиперемия
о Воспаление околоободочной жировой клетчатки:
- Выраженная эхогенность жировой клетчатки в области местной болезненности указывает диагносту на причину заболевания
- Изменения в зоне местной болезненности указывают врачу на вызвавшую их патологию
- Улучшает визуализацию гипоэхогенной мышечной оболочки и воспаленных дивертикулов
о Осложнения:
- Абсцесс: многокамерное скопление жидкости, может содержать газ или детрит
- Свищ: линейное соустье между ободочной кишкой и прилегающей структурой, заполненное газом или жидкостью
(Левый) При цветовой допплерографии острый дивертикулит проявляется гиперемией вокруг гипоэхогенного дивертикула. Гиперэхогенность жировой клетчатки, окружающей дивертикул, является проявлением острого воспаления.
(Правый) При трансвагинальном ультразвуковом исследовании определяются гипертрофия мышечной оболочки и дивертикулы сигмовидной кишки. При энергетической допплерографии отмечается выраженная гиперемия кишечной стенки и околоободочных тканей. Наблюдаемые изменения указывают на острый дивертикулит.
3. Рентгенография:
• Гигантский дивертикул (тонкостенная заполненная воздухом структура) может выявляться как случайная находка
4. КТ при дивертикулите:
• КТ с контрастным усилением:
о Дивертикулез:
- Сегментарное утолщение стенки вследствие гипертрофии мышечной оболочки и укорочения ободочной кишки
Может наблюдаться и при отсутствии дивертикулов
- Дивертикулы:
Фокальное выпячивание может содержать газ, копролит или и то, и другое
о Острый двертикулит:
- Выраженные отек и исчерченность околоободочной жировой клетчатки в области существовавшего ранее дивертикулеза ободочной кишки
• КТ-ангиография:
о Выполняется в случае острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта
• КТ колонография:
о Дивертикулез/дивертикулит:
- 2D: картина совпадает с изменениями, выявляемыми при традиционной КТ
- Вколоченный в дивертикул копролит или инвертированный дивертикул могут симулировать полип
5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ-оптимальный метод исследования при остром дивертикулите, он позволяет оценить тяжесть заболевания и наличие осложнений
о УЗИ-ценный метод первичного исследования пациента с острой болью в животе, в том числе и с дивертикулитом О На основании типичной УЗ-картины диагностируется острый неосложненный дивертикулит
о Если результаты УЗИ сомнительны или предполагается наличие осложнений, рекомендуется дальнейшее обследование-выполнение КТ
• Рекомендации по методике проведения исследования
о КТ:
- КТ с контрастным усилением в режиме мультипланарной реконструкции в портальную фазу
о УЗИ:
- Первичное обзорное сканирование органов брюшной полости конвексным датчиком с последующим прицельным исследованием кишечника с использованием линейного датчика высокого разрешения, обычно в зоне максимальной болезненности
- Трансвагинальное УЗИ позволяет выявить признаки острого дивертикулита тазового отдела ободочной кишки
(Левый) Правосторонний дивертикулит. Измерителем отмечен гипоэхогенный дивертикул правой половины ободочной кишки. При цветовой допплерографии наблюдается гиперемия окружающих структур. На фоне эхогенной жировой клетчатки хорошо различим дивертикул.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется правосторонний дивертикулит ободочной кишки. Визуализируются множественные дивертикулы восходящей ободочной кишки, окруженные исчерченной околоободочной жировой клетчаткой.
в) Дифференциальная диагностика дивертикулита:
1. Опухоль ободочной кишки:
• При ультразвуковом исследовании - короткий сегмент утолщенной стенки ободочной кишки с деструкцией слоев кишечной стенки (кишечный профиль)
• Из-за частично совпадающей симптоматики дифференцировка от дивертикулита может быть затруднена
• Наличие отграниченного объемного образования в сочетании с увеличением околоободочных лимфоузлов указывает на опухоль
2. Колит:
• Наличие воспалительного утолщения стенки ободочной кишки, обычно при отсутствии дивертикулов
• Этиология: инфекционная, воспалительная или ишемическая
• Длинный сегмент утолщенной стенки ободочной кишки с усилением кишечного профиля, окруженный эхогенной воспаленной жировой клетчаткой
3. Острый аппендицит:
• При соответствующей клинической картине диагноз ставится при выявлении утолщенного и растянутого червеобразного отростка ± обызвествленного аппендиколита
• При ультразвуковом исследовании выявляется слепая несжимаемая тубулярная структура (> 7 мм диаметром), тянущаяся от слепой кишки и окруженная эхогенной жировой клетчаткой
• КТ: расширенный толстостенный червеобразный отросток и исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки
4. Острый аппендажит и сегментарный инфаркт:
• Очаговый инфаркт сальникового привеска или большого сальника вследствие перекрута, травмы или венозной окклюзии
• Как правило, острый аппендажит локализуется на свободной (противоположной брыжеечной) поверхности ободочной кишки; сегментарный инфаркт сальника поражает большой сальник
• Область поражения при остром аппендажите обычно составляет от 1 до 4 см, при сегментарном инфаркте сальника поражение более обширно (> 7 см) и сопровождается выраженной местной болезненностью
• Ультразвуковое исследование: эхогенное образование, не сопровождающееся утолщением прилегающей кишечной стенки
• КТ с контрастным усилением: овоидное образование плотности жировой ткани с выраженной исчерченностью окружающей клетчатки и относительно сохранной стенкой ободочной кишки
• Диагностика острого аппендажита и сегментарного инфаркта сальника с помощью лучевых методов исследования имеет крайне важное значение, поскольку эти заболевания характеризуются абортивным течением и требуют лишь консервативного лечения
г) Патология. Общая характеристика:
• Острый дивертикулит:
о Вколоченный в дивертикул копролит провоцирует местное воспаление и микроперфорацию
о Прогрессирующее воспаление околоободочных тканей и инфекция приводят к формированию абсцесса
о Перфорация также может привести к генерализованному перитониту
(Левый) Острый дивертикулит сигмовидной кишки и околоободочный абсцесс. Показаны множественные дивертикулы толстостенной сигмовидной кишки. Также изображены локальная исчерченность жировой клетчатки и околоободочный абсцесс.
(Правый) Околоободочный абсцесс визуализируется как прилегающее к ободочной кишке скопление жидкости, содержащее источники интенсивных эхосигналов - газ в полости абсцесса.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Острые боли в нижней части живота:
- Локализация болей зависит от локализации воспаления: Обычно при классическом остром дивертикулите сигмовидной кишки развиваются боли в левой подвздошной ямке
о Лихорадка, понос, кровотечение из прямой кишки (из-за близости воспаленного дивертикула к перфорирующим сосудам)
• Другие жалобы/симптомы:
о Дивертикулез обычно протекает бессимптомно
2. Демография:
• Этническая предрасположенность:
о Заболевание имеет мультифакторную этиологию и преобладает в странах Запада в связи с малым количеством пищевых волокон в рационе
о Правосторонний дивертикул; чаще встречается в молодом возрасте среди жителей Азии
3. Эпидемиология:
о Дивертикулез; частота возрастает с возрастом; в группе младше 40 лет <5%, к 80 годам частота превышает 65%
о 25% дивертикулеза остаются бессимптомными
о Дивертикулез правой половины ободочной кишки развивается с частотой 6-14%
4. Течение и прогноз:
• Острый дивертикулит:
о В большинстве случаев удается достичь ремиссии с помощью консервативной терапии
• Осложнения:
о Абсцесс, свищ, стриктура, непроходимость, перфорация с развитием гнойного калового перитонита
5. Лечение дивертикулита:
• Острый неосложненный дивертикулит:
о Консервативное лечение: внутривенно антибиотики и анальгетики
• Вмешательство под контролем лучевого метода исследования -УЗИ или КТ:
о С целью дренирования абсцесса
• Хирургическое вмешательство:
о Решение об оперативном вмешательстве принимается на основании клинической картины и результатов КТ:
- Перфорация с генерализованным перитонитом, обычно стадии 3 и 4 по классификации Hinchey
о Выполняется при механической толстокишечной непроходимости или свище
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Острый дивертикулит:
о Включается в дифференциальный диагноз острого живота при болях в нижней части живота
о Причина генерализованного перитонита/пневмоперитонеума
о Причина абсцесса таза ± признаки свища тазовых органов
о Источник абсцесса печени вследствие восходящей воротной пиемии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ультразвуковое исследование:
о Выраженное снижение эхогенности мышечного слоя стенки ободочной кишки, наличие дивертикулов, воспаление эхогенной окружающей жировой клетчатки в сочетании с местной болезненностью
• КТ: утолщение стенки ободочной кишки, наличие ее дивертикулов и исчерченность окружающей жировой клетчатки
3. Важно:
• Следует выполнить исследование на предмет осложнений
• Нельзя забывать о вероятности развития рака на фоне дивертикулеза
е) Список использованной литературы:
1. Klarenbeek BR et al: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis. 27(2):207-14, 2012
2. Puylaert JB: Ultrasound of colon diverticulitis. Dig Dis. 30(1):56-9, 2012
3. Goh V et al: Differentiation between diverticulitis and colorectal cancer: quantitative CT perfusion measurements versus morphologic criteria-initial experience. Radiology. 242(2):456-62, 2007
4. West AB et al: The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol. 38(5 Suppl):S11-6, 2004
5. Pereira JM et al: Disproportionate fat stranding: a helpful CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiographics. 24(3):703-15, 2004
6. O'Malley M et al: Ultrasound of gastrointestinal trad abnormalities with CT correlation. RadioGraphics. 23(1):59-72, 2003
7. Horton KM et al: CT evaluation of the colon: inflammatory disease. RadioGraphics. 20(2):399-418, 2000
