1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Утолщение стенки кишки:
- Взрослые: >3 мм
- Дети: толщина стенки тонкой кишки > 2,5 мм, толщина стенки толстой кишки > 2 мм
• Локализация
о От полости рта до ануса:
- Поражение: терминальный отдел подвздошной кишки (95%), ободочной кишки (22-55%), прямой кишки (14-50%):
Изолированное поражение тонкой кишки (30-35%), тонкой и ободочной кишки (50-60%), изолированное поражение ободочной кишки (20%)
- Частота поражения тонкой кишки выше среди молодых пациентов (80% по сравнению с 60%)
о Следует искать сегментарное поражение: сегменты неизмененной кишки между пораженными участками
2. УЗИ при болезни Крона:
• Серошкальное исследование:
о Изменения стенки:
- Утолщение стенки кишки
- Повышенная или сниженная эхогенность стенки кишки
- Исчезновение нормальных слоев кишечной стенки
- Изъязвление
- Свищ/свищевой ход
- Интрамуральный абсцесс
- Сужение просвета
- При заживлении обширного язвенного поражения могут формироваться поствоспалительные полипы
о Вне стенки кишки:
- Утолщение/повышение эхогенности брыжейки
- Обособление петель кишки
- Свищи (энтеро-энетральные, тонкокишечно-брыжеечные, наружные тонкокишечные, тонкокишечно-мочепузырные, тонкокишечно-влагалищные)
- Лимфаденопатия
- Флегмона/абсцесс
о Ослабленная/отсутствующая перистальтика пораженной кишки
• Цветовая допплерография:
о Гиперемия стенки кишки и брыжейки:
- Коррелирует с активностью заболевания, поскольку непосредственными проявлениями патологического процесса являются ангиогенез и воспаление
• Ультразвуковое исследование с контрастным усилением:
о Повышает чувствительность метода к воспалительным изменениям
о Позволяет количественно оценить выраженность воспаления; используется для наблюдения за течением заболевания
• Эластография:
о Позволяет диагностировать фиброзные изменения в стенке пораженных сегментов кишки
(Левый) На УЗ срезе по продольной оси отмечается выраженное утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки. Обратите внимание, что даже в утолщенной кишечной стенке сохраняется некоторая слоистая структура, характерная для нормальной кишки. Визуализируется эхогенная подслизистая оболочка, вероятно, это обусловлено лимфедемой.
(Правый) На УЗ срезе поперечной ободочной кишки по продольной оси наблюдается легкое утолщение и некоторое нарушение нормального слоистого строения кишечной стенки. Видны аорта и полая вена
(Левый) При цветовой допплерографии терминального отдела подвздошной кишки отмечается утолщение и гиперемия кишечной стенки, что указывает на острое воспаление.
(Правый) У этого же пациента после проведенной терапии при цветовой допплерографии определяются сохраняющееся утолщение стенки кишки, но значительно ослабленный кровоток, что свидетельствует о временном снижении активности воспаления.
(Левый) При УЗИ прямой кишки с использованием мочевого пузыря в качестве ультразвукового окна на продольном ее срезе определяется утолщение кишечной стенки. При цветовой допплерографии этой же зоны отмечается гиперемия утолщенной кишечной стенки.
(Правый) При УЗИ по продольной оси отмечается утолщение и утрата слоистой структуры кишечной стенки терминального отдела подвздошной кишки. Кроме того, определяется воспалительный полип, пролабирующий в просвет кишки. Такие полипы могут формироваться в фазу репарации обширного язвенного поражения.
3. Рентгеноскопия:
• Серии снимков верхних отделов ЖКТ/тонкой кишки
о Афтозные язвы: наиболее ранние макроскопические изменения, центральный точечный заполненный барием дефект, окруженный отеком (рисунок «мишени»/»бычьего глаза»)
о Картина булыжной мостовой: линейные и поперечные язвы с неизмененной окружающей слизистой (псевдополипы)
о Сужение просвета, изъязвление; перфорация: свищи и свищевые ходы
4. КТ при болезни Крона:
• КТ с контрастным усилением или КТ-энтерография:
о Утолщение стенки
о Застой крови в прямых сосудах кишки (vasa recta) - симптом «гребенки»
о Воспаление брыжейки о Реактивная лимфаденопатия
о Перфорация: свищ, свищевой ход, флегмона/абсцесс
о Сужение просвета ± непроходимость
о Поражение перианальной области
о Контрастирование стенки кишки; симптомы «мишени» или «двойного гало»
5. МРТ при болезни Крона:
• МР-энтерография:
о Картина аналогична изменениям, наблюдаемым при КТ, но пациент не подвергается воздействию ионизирующей радиации
о На корональных томограммах в режиме без задержки дыхания позволяет оценить перистальтику о Информативна при диагностике перианальных поражений
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Среди лиц, не страдающих болезнью Крона, и пациентов с подозрением на это заболевание на основании жалоб, лабораторных показателей, результатов физикального обследования и данных семейного анамнеза выделяют группы высокого и низкого риска:
- Низкий риск: рекомендовано ультразвуковое исследование или МР-энтерография
- Высокий риск: МР-энтерография или КТ-энтерография
о При впервые поставленном диагнозе:
- МР- или КТ-энтерография
о Пациенты с диагностированной болезнью Крона:
- Острая патология/неотложное обследование: КТ
- Наблюдение/длительно существующие осложнения: МР-энтерография
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Ультразвуковое исследование:
- Высокочастотный линейный датчик высокого разрешения (>10 МГц):
Конвексный датчик-при необходимости исследования более глубоких структур (3-8 МГц)
- Для растяжения кишки попросите пациента принять какой-либо прозрачный негазированный напиток
- Надавливание на брюшную стенку
- Гармоническое УЗИ: предпочтительнее широкополосный режим
- В режиме записи видео оценивается моторика кишки
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме определяется воспаление терминального отдела подвздошной кишки, виден свищевой ход в другую петлю тонкой кишки.
(Правый) При ультразвуковом исследовании брюшной полости определяется небольшое скопление жидкости в брыжейке и множественные сообщения с прилегающей кишкой.
(Левый) В воспаленной брыжейке определяется гетерогенное скопление жидкости прилегающее к толстостенной петле подвздошной кишки. Обратите внимание на эхогенные пузырьки глаза в кишечной стенке, отмечающие место глубокого изъязвления/свища.
(Правый) При ультразвуковом исследовании определяется гипоэхогенная линия, оединяющая две сосед -них кишечных петли, что соответствует картине энтеро-энтерального свища.
(Левый) УЗ срез по длинной оси кишки. Отмечается выраженное утолщение стенки сигмовидной кишки. Также видны множественные округлые гипоэхогенные образования кишечной стенки.
(Правый) Этот же пациент. При цветовой допплерографии отмечается отсутствие сосудистой сети округлых гипоэхогенных образований стенки кишки на фоне гиперемии кишечной стенки; наблюдаемые изменения указывают на наличие интрамуральных абсцессов.
в) Дифференциальная диагностика болезни Крона:
1. Инфекционный колит:
• Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H, Yersinia, паразитоз, амебиаз
• Clostridium difficile при назначавшихся ранее антибиотиках
• У пациентов с иммунодефицитом - цитомегаловирус
• Туберкулез: суженные терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка
2. Язвенный колит:
• Панколит без стриктур, свищей или свищевых ходов
• «Ретроградный» илеит
• Сплошное поражение (отсутствуют неизмененные участки)
3. Лимфома:
• Чаще неходжкинская лимфома
4. Мезаденит:
• Частая причина болей в нижнем правом квадранте живота
• Увеличенные лимфоузлы ± утолщение стенки подвздошной кишки
(Левый) УЗ срез по продольной оси терминального отдела подвздошной кишки. Определяется утолщение кишечной стенки. Хотя наблюдается утолщение стенки протяженного сегмента кишки, обратите внимание на участки сниженной эхогенности, где отмечается исчезновение нормальной слоистой структуры стенки кишки; такая картина свидетельствует о тяжелом подостром воспалении.
(Правый) При УЗИ определяется значительно утолщенный и диффузно гипоэхогенный терминальный сегмент подвздошной кишки, отмечается утрата нормального слоистого строения кишечной стенки. Кроме того, в толще кишечной стенки определяются мелкие пузырьки газа, отмечающие зону изъязвления.
(Левый) Этот же пациент. Поперечный УЗ срез терминального отдела подвздошной кишки. Отмечается выраженное утолщение и утрата нормальной слоистой структуры кишечной стенки. Спикулообразный рисунок и деформация наружной (серозной) поверхности В стенки кишки является признаком тяжелого трансмурального воспаления.
(Правый) Этот же пациент. При панорамном сканировании определяется выраженное утолщение терминального отдела подвздошной кишки, вызвавшее сужение ее просвета В. Отмечается расширение проксимального вышележащего отдела подвздошной кишки, что указывает на наличие некоторой обструкции.
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме определяются утолщенные петли кишки. Отмечается утолщение и повышение эхогенности прилегающей брыжейки.
(Правый) На УЗ срезе по продольной оси определяется утолщенная петля сигмовидной кишки. Также отмечается повышение эхогенности прилегающей брыжейки и полнокровность vasa recta; эти изменения соответствуют симптому «гребенки» на КТ или МРТ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причина заболевания точно не установлена, вероятна мультифакторная этиология
о Вероятные причины:
- Внешние факторы: питание, курение (увеличивает частоту в четыре раза), образ жизни
- Иммунопатология: изменения кишечной флоры, патологическая реакция на неизвестный антиген
• Генетика
о Семейная предрасположенность
о На различных хромосомах обнаружены локусы, определяющие предрасположенность к болезни Крона
о Высокая частота конкордантности у монозиготных близнецов
• Сопутствующая патология:
о Внекишечные расстройства: гангренозная пиодермия (pyoderma gangrenosum), узловатая эритема (erythema nodosum), анемия, ирит/увеит, первичный склерозирующий холангит, полиартикулярная и аксиальная артропатия, гиповитаминоз, нефролитиаз
о Сопутствующие аутоиммунные расстройства: астма, аутоиммунный тиреоидит, васкулит, рассеянный склероз, диабет 1 типа,псориаз
2. Стадии, степени и классификация болезни Крона:
• На основании рентгенологических изменений:
о Активная воспалительная
о Перфоративная и фистулизирующая
о Фибростенотическая
о Репаративная и регенеративная
• Клинически тяжесть заболевания оценивается в соответствии с Индексом активности болезни Крона и Индексом активности болезни Крона у детей
• Фекальные маркеры (кальпротектин и лактоферрин) информативны при диагностике заболевания и наблюдении больного
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко отграниченные неизмененные сегменты между пораженными участками кишки («сегментарное поражение»)
• Ранние изменения: афтозные язвы, лимфоидная гиперплазия и отек, фиссуры и трансмуральное воспаление
• Поздние: трансмуральное воспаление стенки кишки, глубокие язвы/фистулы, воспаление брыжейки
• Хронические: фиброзные изменения, формирование стриктур
4. Микроскопия:
о Отек, воспаление и неказеозные гранулемы
д) Клинические особенности:
1. Проявления болезни Крона:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Рецидивирующие боли в животе и понос
• Другие симптомы/жалобы:
о Мальабсорбция: разрыв кишечно-печеночной циркуляции вследствие нарушения абсорбции желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки:
- Снижение веса, утомляемость, задержка роста/медленный набор веса, анемия, анорексия, дефицит питания
о Узловатая эритема и гангренозная пиодермия
о Непроходимость
2. Демография:
• Возраст:
о 18-25 лет, у 20-30% пациентов заболевание манифестирует в возрасте младше 20 лет, меньший всплеск заболеваемости отмечается в 50-80 лет
• Пол:
о М=Ж
• Этническая предрасположенность:
о Чаще встречается у европеоидов, среди евреев
3. Эпидемиология:
о Частота: 5 случаев/100000 населения
о Курение: более агрессивный тип заболевания
4. Течение и прогноз:
• Более высокий риск рака тонкой, ободочной и прямой кишки
5. Лечение болезни Крона:
• Медикаментозное лечение: месаламин, стероиды, антибиотики, пробиотики:
о Голод
о Иммуномодуляторы и биологическая терапия при тяжелом/ рефрактерном течении заболевания
• Хирургическое вмешательство проводится при абсцессах, сложных перианальных/внутренних свищах, не поддающихся лечению с помощью медикаментозной терапии, фибростенотических стриктурах с симптомами непроходимости
• Контрольные колоноскопии
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующая патология других органов (первичный склерозирующий холангит, артрит, конкременты почек/желчной системы)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Перфоративный и/или стенозирующий процесс изменяет тактику ведения пациента
ж) Список использованной литературы:
1. Baumgart DC et al: US-based Real-time Elastography for the Detection of Fibrotic Gut Tissue in Patients with Stricturing Crohn Disease. Radiology. 141929, 2015
2. Anupindi SAet al: Imaging in the evaluation of the young patient with inflammatory bowel disease: what the gastroenterologist needs to know. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 59(4):429-39, 2014
3. Anupindi SA et al: Common and uncommon applications of bowel ultrasound with pathologic correlation in children. AJR Am J Roentgenol. 202(5):946-59, 2014
4. Novak KL et al: The role of ultrasound in the evaluation of inflammatory bowel disease. Semin Roentgenol. 48(3):224-33, 2013
5. Rodgers PM et al: Transabdominal ultrasound for bowel evaluation. Radiol Clin North Am. 51(1):133-48,2013
6. Baumgart DC etal: Crohn's disease. Lancet. 380(9853):1590-605, 2012
