Варианты нормы плечевого сустава на рентгенограмме, МРТ
Первая из двух томограмм на одном уровне в косой фронтальной проекции у одного и того же пациента. PD-взвешенная томограмма с ТЕ = 11. Визуализируется ограниченная область усиленного сигнала от сухожилия надостной мышцы примерно в 1 см от места прикрепления к большому бугорку.
Т2-взвешенная томограмма с ТЕ = 93. Признаков усиления сигнала в этом режиме не выявлено. Изменения сигнала в этой области сухожилия двуглавой мышцы имеют различное происхождение, включая феномен «магического угла», дегенерацию сухожилия и эффект частичного объема. Исчезновение измененного сигнала при увеличении эхо-времени говорит в пользу феномена «магического угла».
Сигнал высокой интенсивности на латеральной поверхности межбугорковой борозды на Т2-взвешенной FS МР-томограмме. В борозде проходят передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, и одноименная вена. Не следует путать эти сосуды с жидкостью при теносиновите или разрыве сухожилия двуглавой мышцы.
На сравнительной Т2-взвешенной FS МР-томограмме в аксиальной проекции передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, и одноименная вена лежат на латеральной поверхности межбугорковой борозды.
Первая из трех Т1-взвешенных МР-томограмм правого плеча во фронтальной проекции у трех пациентов с акромиальной псевдошпорой. Ни у одного из этих пациентов костную шпору не выявили при рентгенографии. Субакромиальная псевдошпора с низкой интенсивностью сигнала у данного пациента направлена латерально и, вероятнее всего, представляет собой смещение книзу сухожилия дельтовидной мышцы.
У этого пациента подакромиальная псевдошпора с низкой интенсивностью сигнала имеет сферическую форму. Она может представлять собой гипертрофию сухожилий нижних пучков дельтовидной мышцы или клювовидноакромиальной связки.
У этого пациента субакромиальная псевдошпора с низкой интенсивностью сигнала ориентирована в медиальном направлении. Вероятнее всего, она представляет собой гипертрофию клювовидно-акромиальной связки.
Первая из двух последовательных томограмм среднего отдела плечевого сустава в аксиальной проекции. Ниже уровня клювовидного отростка (на уровне или ниже середины плечевого сустава) задняя поверхность головки плечевой кости теряет свою нормальную округлую форму и уплощается.
На следующей томограмме в аксиальной проекции у того же пациента показано уплощение головки плечевой кости в заднем отделе в норме. Важно не перепутать уплощение в заднем отделе, которое может показаться резко выраженным на первой томограмме, с вколоченным переломом Хилла-Сакса. Этот перелом возникает в заднелатеральном отделе, а не исключительно в заднем, и немного выше (в верхнем отделе головки плечевой кости).
Акромиальная кость (os acromiale) лучше всего визуализируется на рентгенограммах в боковой подмышечной проекции. При правильной проекции четко видна кость, отделенная от акромиально-ключичного сустава, в норме проецирующаяся на центр головки плечевой кости.
Сложнее обнаружить акромиальную кость на рентгенограммах плечевого сустава в ПЗ проекции. При тщательном рассмотрении можно заметить несращенный отдел акромиального отростка, отделенный от акромиально-ключичного сустава. В этом случае продолжительное движение кости приводит к ограничению пространства в клювовидно-акромиальной дуге, что сопровождается поражением вращательной манжеты и вторичными дегенеративными изменениями, например, образованием остеофита на большом бугорке.
Акромиальная кость легко выявляется на рентгенограммах в боковой подмышечной проекции. В этом случае края несращенного апофиза склерозированы, что указывает на хроническую патологическую подвижность в этом месте.
На Т2-взвешенной FS МР-томограмме в косой сагиттальной проекции у того же пациента визуализируется несращенный участок кости, а также отек с сигналом высокой интенсивности с каждой стороны от подвижного сегмента. На этой томограмме нет признаков сопутствующего поражения вращательной манжеты плеча.
На PD FS МР-томограмме в аксиальной проекции у того же пациента визуализируется зона склероза и отек у акромиальной кости с сигналом высокой интенсивности, указывающие на хроническую подвижность в этом месте.
3D КТ реконструкция акромиальной кости плечевого сустава, вид сверху: визуализируются склерозированные края несращенного апофиза.
На Т1-взвешенной МР-томограмме видны склерозированные края акромиальной кости.
На рентгенограмме в ПЗ проекции с внутренней ротацией определяется гипоплазия суставного отростка. Подобная врожденная аномалия встречается почти всегда только в нижнем и заднем отделах суставного отростка лопатки, строение верхнего отдела остается нормальным.
На рентгенограмме в боковой подмышечной проекции визуализируется гипоплазированный суставной отросток лопатки с недоразвитием костной ткани на задней поверхности. Строение переднего отдела без особенностей. Подобную картину вначале связывают с неправильной укладкой пациента: однако наложение акромиально-ключичного сустава на центр головки плечевой кости свидетельствует о правильном положении пациента.
На Т1 FS МР-артрограмме у того же пациента можно увидеть дефицит костной ткани в заднем отделе суставного отростка в сочетании с дефектом суставного хряща и разрывом/смещением заднего отдела суставной губы. Отмечается относительная гиперплазия заднего отдела суставного отростка по сравнению с нормальным передним отделом.
На рентгенограмме в боковой подмышечной проекции можно увидеть относительную гиперплазию заднего отдела суставного отростка по сравнению с нормальным передним отделом, несмотря на неидеальную укладку пациента.
Подтвердить гипертрофию заднего отдела суставного отростка относительно нормального переднего отдела у того же пациента можно на PD FS МР-томограмме в аксиальной проекции. Обратите внимание за значительную гиперплазию заднего отдела суставного отростка относительно нормального переднего отдела; задний отдел суставной губы в данной ситуации испытывает большую нагрузку, что часто приводит к его отрыву.
На аксиальной Т2-взвешенной FS томограмме у другого пациента можно увидеть гипоплазию заднего отдела суставного отростка с гиперплазией и отрывом суставной губы в заднем отделе.
Первая из трех Т1 FS МР-артрограмм левого плечевого сустава с направлением срезов от медиальной стороны к латеральной. В норме наличие и размер суставно-плечевых связок может варьировать. На этом снимке контраст очерчивает контуры верхней и нижней суставно-плечевых связок. Средняя суставно-плечевая связка меньше, чем в типичных случаях.
На этой томограмме верхняя суставно-плечевая связка крупнее, чем обычно и срастается с клювовидно-плечевой связкой и капсулой сустава. Эти образования, проходя в латеральном направлении, срастаются также с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц.
Отсутствуют передний и задний пучки комплекса нижней суставно-плечевой связки. Имеются только пучки задней суставно-плечевой связки.
В норме подгубное отверстие можно обнаружить в передне-верхнем отделе суставной губы. Полость отверстия в заднем отделе не достигает места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы.
На Т1-взвешенной МР-артрограмме в аксиальной проекции в положении на 2:00 подгубное отверстие визуализируется между нормальным передне-верхним отделом суставной губы и костной частью суставной впадины. Обратите внимание, что жидкость, введенная через отверстие, очерчивает гладкие поверхности, позволяя дифференцировать разрыв или отрыв суставной губы.
Первая из трех томограмм, демонстрирующих наличие комплекса Буфорда. PD FS МР-томограмма в аксиальной проекции у верхнего отдела плечевого сустава (примерно на 1:30). Средняя суставно-плечевая связка (ССПС) значительно увеличена, что обусловлено отсутствием суставной губы в переднем отделе. Строение губы в заднем отделе—в норме.
На второй PD FS МР-томограмме показан дальнейший ход значительно увеличенной ССПС в виде струноподобного образования к сухожилию подлопаточной мышцы. Передний отдел суставной губы отсутствует. Срез на уровне 3:00.
На Т2 FS МР-томограмме в сагиттальной проекции у того же пациента можно увидеть, что жидкость очерчивает костную часть суставного отростка. Это указывает на отсутствие передне-верхнего отдела суставной губы приблизительно с 1:30 до 3:00. Суставная губа в переднем отделе имеет нормальное прикрепление с 3:00 до 12:00. Отсутствие суставной губы в передне-верхнем отделе сочетается с утолщенной струноподобной ССПС; последняя часто хорошо визуализируется в комплексе Буфорда на сагиттальных срезах.
Первая из трех непоследовательных PD FS-томограмм в аксиальной проекции с направлением срезов сверху внизу пациента с комплексом Буфорда. На этой томограмме на уровне приблизительно 2:00 можно определить отсутствие переднего отдела суставной губы с компенсаторным увеличением средней суставно-плечевой связки (ССПС).
На второй из серии PD FS-томограмме в аксиальной проекции (на уровне приблизительно 3:00) показан дальнейший ход увеличенной струноподобной ССПС и отсутствие суставной губы в переднем отделе.
На третьей из серии PD FS-томограмме в аксиальной проекции на уровне около 4:00 показан «восстановленный» передне-нижний отдел суставной губы, а ССПС срастается с сухожилием подлопаточной мышцы около места его прикрепления к малому бугорку. Это предполагаемый внешний вид комплекса Буфорда на передне-нижней поверхности плечевого сустава.
а) Особенности визуализации:
1. Феномен «магического угла» при МРТ:
• 55° к главному магнитному полю при ТЕ<30 мс
• Усиление интенсивности сигнала от нормальных структур
• Чаще всего возникает в сухожилии надостной мышцы, обычно в «критической зоне» - в 1 см от большого бугорка
• Может наблюдаться в суставной губе и сухожилии двуглавой мышцы проксимальнее межбугорковой борозды
• Выявить феномен можно при сравнении со срезами, полученными с более высоким ТЕ
2. Взаимное проникновение мышечных или фиброзных волокон сухожилий надостной и подостной мышц:
• Симулирует усиленный сигнал от сухожилия надостной мышцы на Т2 МР-томограммах
• Лучше видно на томограммах в положении внутренней ротации
3. Эффект усреднения объема от содержимого вращательного интервала на томограммах в косой фронтальной проекции:
• Симулирует усиление сигнала от сухожилия надостной мышцы на Т2 МР-томограммах
4. Уплощение или небольшое углубление на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости в норме:
• Проксимальнее места прикрепления сухожилия малой круглой мышцы
• Можно спутать с переломом Хилла-Сакса, возникающим более проксимально-выше уровня клювовидного отростка
5. Акромиальные псевдошпоры имитируют остеофиты:
• Гипертрофия волокнистого хряща у места прикрепления клювовидно-акромиальной связки к нижней поверхности акромиона
• Смещение верхнего и нижнего сухожильных пучков дельтовидной мышцы:
- Резидуальный красный костный мозг в суставном отростке и проксимальном метафизе плечевой кости в норме может имитировать новообразование
• Более интенсивный сигнал от красного костного мозга в Т1-режиме, чем от прилежащей мышцы
• На внефазных срезах сигнал от красного костного мозга обычно менее интенсивный, чем на фазных срезах:
- Передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, и одноименная вена в межбугорковой борозде
• Могут быть ошибочно приняты за продольный разрыв сухожилия двуглавой мышцы:
- Гиалиновый хрящ под верхним отделом суставной губы имитирует разрыв суставной губы
• Необходимо различать сигнал от хряща и истинного разрыва
6. Вакуум-феномен имитирует суставную мышь или хондрокальциноз:
• Сигнал низкой интенсивности округлой или криволинейной формы в полости сустава
• Усиливается на МР-томограмах в последовательности градиентное эхо и в положении с наружной ротацией в плечевом суставе:
- Типичные артефакты при визуализации
• Артефакт движения можно уменьшить при отведении руки
• Избегайте кодирования сигнала в вертикальном направлении (сверху вниз) для уменьшения артефактов от подмышечных сосудов
• Металлические артефакты:
о Увеличивают контрастность во всех последовательностях
о Последовательность быстрое спин-эхо более предпочтительна, чем стандартное спин-эхо
б) Варианты нормального строения плечевого сустава:
• Акромиальная кость:
о Несращение акромиального апофиза (в норме срастается к 25 годам)
о Встречается в 5% случаев
о Может быть подвижной и уменьшать клювовидно-акромиальное пространство при движении
о Этот вариант нормы имеет важное клиническое значение, так как предрасполагает к сдавлению и разрывам вращательной манжеты
• Гипоплазия суставного отростка:
о Аномалия развития, приводящая к гипоплазии заднего и нижнего отделов суставного отростка
о Сочетанная гипоплазия заднего и нижнего отделов суставного отростка сопровождается разрывом и/или отрывом [суставной губы]
о Сочетается с другими изменениями, приводящими к нестабильности сустава:
- Суставная губа
• Подгубная щель и отверстие:
о Подгубный карман (щель или борозда) ограничен передневерхним отделом суставной губы (не распространяется за место отхождения сухожилия двуглавой мышцы)
о Карман имеет глубину 1-2 мм и при заполнении жидкостью может имитировать разрыв
о Карман может продолжаться в подгубное отверстие
о Отверстие встречается в 8-18% случаев
о Отверстие ограничено передне-верхним квадрантом суставной губы
о Карман или отверстие имеет гладкие края и клиновидную форму; такая форма может помочь отличить его от разрыва
• Типы прикрепления суставной губы:
о Тип А: неприкрепленный свободный край расположен над хрящом суставной впадины (менископодобный)
о Тип Б: сращена с хрящом суставной впадины
• Губный комплекс двуглавой мышцы:
о Сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к суставной губе о Тип 1 ГКДМ: прочно сращено с суставной впадиной и верхним отделом суставной губы (блоковидный тип)
о Тип 2 ГКДМ: имеется небольшая борозда между двуглавой мышцей/суставной губой и суставной впадиной, может продолжаться в подгубное отверстие (промежуточный тип)
о Тип 3 ГКДМ: крупная борозда между двуглавой мышцей/суставной губой и суставной впадиной, суставная губа часто продолжается в подгубное отверстие (менисковидный тип)
• Различие размеров (или отсутствие) суставно-плечевых связок:
о Наиболее часто отсутствует (или редуцирована) средняя суставно-плечевая связка
• Комплекс Буфорда:
о Передне-верхний отдел суставной губы редуцирован или отсутствует
о Утолщенная или струноподобная средняя суставно-плечевая связка
о Встречается в 1-6,5% случаев
о Необходимо отличать от отрыва суставной губы от суставного отростка
в) Список литературы:
1. Wilson WR et al: Variability of the capsular anatomy in the rotator interval region of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 22(6):856-61, 2013.
