МРТ вращательной манжеты и сухожилия двуглавой мышцы в норме
На рисунке правого плечевого сустава (вид спереди) показана вращательная манжета плеча и прилежащие структуры.
На рисунке правого плечевого сустава (вид сзади) показана вращательная манжета плеча и прилежащие структуры.
Первая из 18 последовательных Т2 FS МР-томограмм правого плечевого сустава в косой сагиттальной проекции с направлением срезов от медиальной стороны к латеральной. Томограммы получены на 1,5 Т томографе с использованием плечевой катушки.
Надостная мышца заполняет надостную ямку лопатки. В норме мышца должна располагаться на уровне или немного выше линии, проведенной по верхнему краю «У», образованной лопаткой. Атрофированная мышца замещается жировой тканью. При атрофии мышцы ее сухожилие может смещаться из центрального положения, приближаясь к верхнему краю мышцы.
Подостная мышца заполняет подостную ямку лопатки. В норме подостная мышца должна полностью занимать одноименную ямку и продолжаться кзади от линии, проведенной от задней поверхности ости лопатки к нижнему краю лопатки. Атрофия подостной мышцы может наблюдаться без изменений ее сухожилия.
Подлопаточная мышца в норме заполняет подлопаточную ямку. Передний край мышцы должен быть выпуклым.
Малая круглая мышца лежит ниже подостной. Она содействует ротации плечевой кости кнаружи. Кроме того, малая круглая мышца препятствует заднему подвывиху головки плечевой кости.
Все мышцы вращательной манжеты начинаются от лопатки и прикрепляются к головке плечевой кости.
Срез на уровне плечевого сустава. Длинная головка трехглавой мышцы начинается от нижнего края суставной впадины.
Суставная губа и суставно-плечевые связки удерживают головку плечевой кости в относительно неглубокой суставной впадине.
Вращательный интервал — треугольное пространство между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Через вращательный интервал проходит длинная головка двуглавой мышцы. Клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы во вращательном интервале.
Длинная головка двуглавой мышцы в этой области расположена внутри сустава, но экстрасиновиально.
На более латеральных срезах видно, что верхняя суставно-плечевая связка вместе с клювовидно-плечевой связкой формируют направленную кпереди петлю вокруг сухожилия двуглавой мышцы.
Вращательная манжета постепенно становится сухожильной.
Сухожилия вращательной манжеты срастаются с капсулой сустава. Клювовидно-плечевая связка срастается с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, заполняя пространство между этими сухожилиями.
Передние и задние сосуды, огибающие плечевую кость, анастомозируют на латеральной поверхности шейки плечевой кости.
Вращательная манжета на этом уровне имеет полностью сухожильную структуру. Отдельные сухожилия срастаются друг с другом. Сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц можно различить по их расположению и месту прикрепления к головке плечевой кости.
Дельтовидная мышца покрывает наружную поверхность плечевого сустава спереди, сзади и с латеральной стороны.
Большой бугорок имеет три поверхности. Верхняя поверхность расположена горизонтально. Срединная — ориентирована косо. Нижняя поверхность расположена вертикально. Сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц прикрепляются к верхней, срединной и нижней поверхностям большого бугорка соответственно. Надостная мышца, кроме того, частично крепится к срединной поверхности.
Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется преимущественно к малому бугорку.
а) Общие положения:
• Вращательная манжета плеча:
о Включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы и сухожилия
о Сухожилия имеют одинаковый вид и низкую интенсивность сигнала во всех эхо-последовательностях
о Сухожилия манжеты срастаются с капсулой плечевого сустава
• Надостная мышца:
о Начало: от надостной ямки лопатки
о Прикрепление: к верхней и части средней поверхности (горизонтальная ориентация волокон) большого бугорка
о Иннервация: надлопаточный нерв
о Кровоснабжение: надлопаточная артерия и огибающие ветви подлопаточной артерии
о Действие: отведение плечевой кости
о Переднее и заднее мышечные брюшки:
- Переднее брюшко крупнее, имеет центральное сухожилие и чаще подвергается разрыву
- Заднее брюшко струноподобной формы имеет терминальное сухожилие
о Наиболее уязвимая мышца вращательной манжеты
• Подостная мышца:
о Начало: от подостной ямки лопатки
о Прикрепление: к средней поверхности большого бугорка
о Иннервация: дистальные волокна надлопаточного нерва
о Кровоснабжение: надлопаточная артерия и огибающие ветви подлопаточной артерии
о Действие: вращает кнаружи плечевую кость и предотвращает ее задний подвывих
• Малая круглая мышца:
о Начало: от средней трети латерального (подмышечного) края лопатки
о Прикрепление: к нижней поверхности (вертикальная ориентация волокон) большого бугорка плечевой кости
о Иннервация: подмышечный нерв
о Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость и артерия, огибающая лопатку (ветвь подлопаточной артерии)
о Действие: вращение кнаружи в плечевом суставе
о Наименее уязвимая мышца вращательной манжеты
• Подлопаточная мышца:
о Начало: от подлопаточной ямки лопатки
о Прикрепление: к малому бугорку, до 40% волокон мышцы может прикрепляться к шейке плечевой кости
о Иннервация: верхняя и нижняя ветви подлопаточного нерва
о Кровоснабжение: подлопаточная артерия
о Действие: вращение кнутри в плечевом суставе, приведение, опускание и сгибание плеча
о 4-6 мышечных пучков срастаются в общее сухожилие; перистое строение мышцы увеличивает ее силу
• Кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты:
о Осуществляется сосудами, кровоснабжающими прилежащие мышцы, кости и суставные сумки
о Внормев сухожилиях имеются бедно кровоснабжаемые области, чаще всего в мышечно-сухожильном переходе:
- Обозначаются термином «критическая зона»
- Наиболее подверженные дистрофии участки
- Тем не менее, не самая частая область образования разрывов
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:
о Дает сигнал низкой интенсивности во всех эхо-последовательностях
о Начало: от верхнего отдела суставной губы:
- Отдельные пучки могут отходить от надсуставного бугорка, передневерхнего, задневерхнего отделов суставной губы, основания клювовидного отростка
о Проходит через верхний отдел плечевого сустава к межбугорковой борозде
о Функция: стабилизирует и опускает головку плечевой кости
о Варианты строения:
- Аномальное внутрисуставное или внесуставное начало от вращательной манжеты и капсулы сустава
- Может быть раздвоенным или отсутствовать
о Влагалище сухожилия сообщается с полостью сустава и в норме содержит небольшое количество жидкости
б) Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография: снимки в ПЗ и проекции «supraspinatus outlet» для оценки положения плечевой кости и опосредованной визуализации сухожилия надостной мышцы
• МРТ: вращательную манжету лучше визуализировать в чувствительных к жидкости режимах:
о Т1-взвешенные томограммы без подавления сигнала от жира полезны для исследования мышечного массива
• МР-артрография: улучшает визуализацию вращательной манжеты и капсульно-губного комплекса
в) Особенности визуализации:
• Усиление сигнала от сухожилия надостной мышцы примерно в 1 см от места прикрепления:
о Может наблюдаться в бессимптомных случаях
о Связано с феноменом «магического угла», дегенерацией сухожилия, эффектом частичного объема и артефактами, возникающими при укладке
• Феномен «магического угла»:
о Усиление сигнала от коллагеновых волокон, расположенных под углом 55° к главному магнитному полю на срезах с коротким ТЕ
о Может наблюдаться во вращательной манжете и сухожилии двуглавой мышцы
о Можно выявить при сравнении со срезами, полученными с длинным ТЕ
• Эффект частичного объема:
о Может происходить усреднение объема переднего отдела надостной мышцы с жидкостью в подлопаточной сумке или влагалище сухожилия двуглавой мышцы, имитируя разрыв
о Задние косые волокна надостной мышцы прикрепляются глубже покрывающих их передних волокон подостной мышцы; в этой области манжета может казаться тонкой, иногда с усилением линейного сигнала
о Возможно усреднение объема среднего отдела надостной мышцы и утолщенной области хряща головки плечевой кости
о Усреднение объема сухожилия и проходящих выше или ниже него мышечных пучков может встречаться в норме
• Расширенные вены в надостной мышце:
о Обычно встречаются на периферии мышцы
о Могут имитировать внутримышечные гигромы
• Разделение субакромиально-субдельтовидного жирового слоя:
о Слой расположен кнаружи от одноименной сумки
о Может быть разделен или отсутствовать в норме
о Не считается достоверным признаком поражения вращательной манжеты
• Усиление сигнала от латерального отдела межбугорковой борозды:
о Обусловлено прохождением передних артерии и вены, огибающих плечевую кость
о Не следует путать с жидкостью при синовиите или разрыве.
