МРТ артрограмма вращательного интервала плечевого сустава в норме
На рисунке показано взаимное расположение клювовидно-плечевой связки и мышц вращательной манжеты. Пучки КПС проходят кнаружи и кнутри от надостной мышцы. КПС прикрепляется к верхнему краю подлопаточной мышцы.
Т1-взвешенная МР-томограмма правого плечевого сустава через вращательный интервал в косой продольной проекции. Пучки суставно-плечевой связки срастаются с наружной и глубокой поверхностями надостной мышцы. Часть пучков срастается также с наружной поверхностью подлопаточной мышцы. Верхняя суставно-плечевая связка визуализируется кпереди от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в виде округлого образования с сигналом низкой интенсивности. Без наличия жидкости в суставе верхнюю суставно-плечевую связку бывает трудно отличить от клювовидно-плечевой.
Анатомия вращательного интервала в норме. Под рисунком расположены схемы поперечных срезов латерального, среднего и медиального отделов вращательного интервала. На латеральной поверхности вращательного интервала, непосредственно проксимальнее входа в межбугорковую борозду, медиальный пучок клювовидно-плечевой связки (синего цвета) и верхней суставно-плечевой связки (зеленого цвета) образуют влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В среднем отделе вращательного интервала клювовидно-плечевая связка покрывает верхнюю поверхность сухожилия двуглавой мышцы, формируя вместе с верхней суставно-плечевой связкой Т-образное соединение. Возле медиального края вращательного интервала располагается верхняя суставно-плечевая связка—округлое образование, лежащее кпереди от сухожилия двуглавой мышцы; обе структуры покрывает сверху U-образная клювовидно-плечевая связка.
Первое из трех Т1 -взвешенных FS МР-атрограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции. Направление срезов—от медиальной стороны к латеральной. Косая продольная проекция считается оптимальной для визуализации вращательного интервала. Эти снимки соответствуют рисункам на предыдущей странице. Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала на всех трех томограммах.
Верхняя суставно-плечевая связка образует Т-образное сочленение с клювовидно-плечевой связкой в среднем отделе вращательного интервала.
На латеральной поверхности вращательного интервала верхняя суставно-плечевая связка формирует нижний отдел влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Первая из трех последовательных Т2-взвешенных МР-артрограмм через вращательный интервал. Аксиальная проекция не считается оптимальной для оценки вращательного интервала, но применяется в некоторых случаях. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходит по верхне-медиальной поверхности головки плечевой кости.
Верхняя суставно-плечевая связка проходит примерно параллельно сухожилию длинной головки двуглавой мышцы на снимках в аксиальной проекции, но немного отклоняется от него, образуя «Y».
Верхняя суставно-плечевая связка срастается с клювовидно-плечевой связкой. Она, в свою очередь, срастается с капсулой сустава и сухожилиями вращательной манжеты. Снимки получены в Т2-режиме с внутрисуставным контрастированием. Интенсивность сигнала от желтого и красного костного мозга почти такая же, как и в Т1-режиме вследствие относительно короткого ТЕ.
Первая из трех последовательных Т2-взвешенных МР-томотрамм в косой фронтальной проекции через вращательный интервал. Направление срезов—от заднего отдела к переднему. Исследование вращательного интервала лучше всего проводить в косой продольной проекции, однако исследование во фронтальной проекции дает дополнительную информацию.
После прохождения в межбугорковую борозду, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы покидает вращательный интервал.
В любой проекции иногда сложно отличить друг от друга верхнюю суставно-плечевую связку, клювовидно-плечевую связку, капсулу сустава и сухожилия мышц вращательной манжеты, особенно на передне-латеральной поверхности вращательного интервала.
Первая из 12 Т1-взвешенных FS МР-атрограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции с направлением срезов от медиальной стороны к латеральной. Срезы получены на 1,5 Т томографе с использованием плечевой катушки. Данный срез получен на уровне плечевого сустава. Вокруг медиальной поверхности головки плечевой кости суставная губа образует овальный пучок с низкой интенсивностью сигнала.
Вращательный интервал—пространство между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Медиальной границей служит клювовидный отросток.
На этом уровне верхняя суставно-плечевая связка образует Т-образное соединение с клювовидно-плечевой связкой.
Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала. Пучки клювовидно-плечевой связки срастаются с капсулой сустава, сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Обратите внимание, что на этом уровне клювовидно-плечевая связка продолжается до суставной поверхности надостной мышцы и расположена медиальнее основания клювовидно-акромиальной связки, лежащей более поверхностно (показана на следующей латеральной томограмме).
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходит над верхушкой головки плечевой кости.
Дном вращательного интервала служит хрящ головки плечевой кости.
Волокна по ходу вращательной манжеты плеча в латеральном направлении становятся сухожильными.
Сухожилия манжеты и клювовидно-плечевая связка срастаются с капсулой сустава. Клювовидно-плечевая связка проходит через крышу вращательного интервала, заполняя пространство между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. После сращения клювовидно-плечевая связка становится неотделима от сухожилий вращательной манжеты и капсулы сустава.
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы приближается к входу в межбугорковую борозду. Клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки могут быть плохо различимы, но они располагаются в мягких тканях кпереди от сухожилия двуглавой мышцы.
Клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки фиксируют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы входите межбугорковую борозду. На этом уровне заканчивается вращательный интервал.
Срез за пределами латеральной границы вращательного интервала. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вышло из полости сустава и располагается в межбугорковой борозде.
1. Общие положения:
• Треугольное пространство между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц:
о Основанием треугольника служит клювовидный отросток
о Вершина треугольника образована поперечной связкой
• Границы вращательного интервала:
о Медиальная: основание клювовидного отростка
о Латеральная: вход в межбугорковую борозду, поперечная связка
о Дно: суставной хрящ головки плечевой кости
о Крыша: капсула сустава:
- Клювовидно-плечевая связка на поверхности суставной сумки
- Косой пучок (спиральная суставно-плечевая связка) на суставной поверхности
- Синовиальная оболочка
• Содержимое вращательного интервала:
о Клювовидно-плечевая связка
о Верхняя суставно-плечевая связка
о Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
• Клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки фиксируют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в месте его вхождения в межбугорковую борозду
2. Содержимое:
• Клювовидно-плечевая связка:
о Начало: от основания клювовидного отростка
о Прикрепление: к малому и большому бугоркам, телу плечевой кости:
- В латеральном направлении делится на два пучка
- Больший прикрепляется к большому бугорку и переднему краю надостной мышцы
- Меньший прикрепляется к малому бугорку, поперечной связке плеча и верхнему отделу сухожилия подлопаточной мышцы
о Гистологическое строение более соответствует капсуле сустава, а не истинной связке
о Срастается с поверхностным и глубоким слоями сухожилий вращательной манжеты и капсулой сустава
о Образует сплошной слой ткани между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц
о Покрывает внутрисуставной отдел СДГДМ
о Оптимальная проекция для визуализации: продольная косая, однако может визуализироваться во всех проекциях
о Дает гомогенный сигнал низкой интенсивности во всех режимах
о Невозможно отличить от сухожилий надостной и подлопаточной мышц в месте сращения
• Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС):
о Начало: от верхнего бугорка суставного отростка кпереди от двуглавой мышцы
о Прикрепление: к верхне-латеральной поверхности малого бугорка, глубже верхнего края сухожилия подлопаточной мышцы
о Иногда невозможно отличить от клювовидно-плечевой связки без внутрисуставного введения контраста или при отсутствии суставного выпота
о Меняет форму во вращательном интервале:
- Медиальный отдел: цилиндрическая кпереди от СДГДМ
- Средний отдел: сужающийся кпереди пучок с Т-образным прикреплением к КПС
- Латеральный отдел: срастается с КПС, образуя петлю вокруг СДГДМ
о На томограммах в аксиальной проекции может визуализироваться в виде пучка кпереди от сухожилия двуглавой мышцы:
- На высоких аксиальных срезах имеет Y-образную форму, где одно из ответвлений - ВСПС, а другое - СДГДМ
о Оптимальная проекция для визуализации: МР-артрограмма в сагиттальной косой проекции или МРТ при выпоте в сустав.
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы: о Начало: от верхнего отдела суставной губы:
- Может также отходить от надсуставного бугорка, вращательной манжеты, капсулы сустава или основания клювовидного отростка
о Проходит через верхний отдел плечевого сустава в межбугорковую борозду:
- «Зона натяжения»: внутрисуставной экстрасиновиальный ход, сухожильное строение
- «Зона скольжения»: соприкасается с плечевой костью, фиброзно-хрящевое строение
о Действие: стабилизирует и опускает головку плечевой кости
о Однородный сигнал низкой интенсивности во всех режимах
3. Другое:
• Нижний вращательный интервал:
о Образование, отличное от классического вращательного интервала, описанного выше
о Расположен между сухожилиями малой круглой и подлопаточной мышц
о Может быть поврежден при нестабильности сустава
о Окружает аксиллярное влагалище
в) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• МРТ: Т2-взвешенные FS томограммы в косой продольной проекции с целью выявления жидкости во вращательном интервале
• МР-артрография (прямая):
о Лучший метод визуализации вращательного интервала
о Артрограмма в косой продольной проекции в Т1-режиме с подавлением сигнала от жира (FS)
• КТ-артрография: может применяться у пациентов, имеющих противопоказания к МРТ
2. Особенности визуализации:
• Возможно выпячивание синовиальной оболочки и капсулы во вращательный интервал:
о Выявляется в бессимптомных случаях
о Вызывает локальное усиление сигнала от жидкости
о Может имитировать разрыв
• Ятрогенный разрыв вращательного интервала:
о Артроскопическая операция с проведением зонда через вращательный интервал
о Артрография с доступом через вращательный интервал
г) Клиническое применение. Клиническое значение:
• Обеспечивает пассивную стабилизацию плечевого сустава
• Повреждение одного из компонентов вращательного интервала часто сочетается с повреждением других его компонентов
• Повреждения вращательного интервала предрасполагают к дополнительным повреждениям вследствие нестабильности головки плечевой кости.
