МРТ артрограмма при отведении и наружной ротации в плечевом суставе в норме
Рисунок плеча в ПОНР, вид спереди. Обзорные снимки во фронтальной проекции получают для визуализации плечевого сустава в косой аксиальной проекции с правильным направлением срезов параллельно телу плечевой кости.
Рисунок плечевого сустава в ПОНР, вид сверху. Верхушка клювовидного отростка соответствует расположению переднего отдела суставной губы на 2:00 или 3:00 (в зависимости от положения пациента).
Первая из 18 FS МР-артрограмм в ПОНР с направлением срезов сверху вниз. На этом срезе выше плечевого сустава видны клювовидный и акромиальный отростки. Рука пациента заведена за шею или за голову. Выполняется снимок во фронтальной проекции, а затем перпендикулярные ему срезы в косой аксиальной проекции параллельно телу плечевой кости.
На этой томограме показано место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку. Введенный в полость сустава контраст в норме может распространяться во влагалище сухожилия двуглавой мышцы.
Визуализируется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, идущее вдоль проксимальной части межбугорковой борозды.
На самых верхних срезах через плечевой сустав можно увидеть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Также визуализируется место прикрепления сухожилия к суставной губе. В такой проекции относительно плохо различимы передне-задние (SLAP) разрывы в верхнем отделе суставной губы.
При определенном положении руки сухожилие двуглавой мышцы может перекручиваться непосредственно проксимальнее места прикрепления к суставной губе. Перекрут сухожилия в некоторых случаях способен привести к SLAP-разрыву.
На этом снимке частично визуализируется задневерхний отдел суставной губы. В ПОНР лучше всего визуализируется сектор суставной губы на 2:00-10:00.
Около места прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы можно увидеть среднюю суставно-плечевую связку. Суставно-плечевые связки могут образовывать складки на капсуле сустава.
Передние пучки нижней суставно-плечевой связки растягиваются и огибают передний край головки плечевой кости. Сила растяжения передается на передний отдел суставной губы, увеличивая вероятность прохождения контраста и делая видимыми небольшие разрывы.
На этом уровне может визуализироваться вдавление плечевой кости под суставную впадину в задневерхнем отделе. В бессимптомных случаях можно увидеть контраст между нижней поверхностью вращательной манжеты и суставной губой.
Натяжение передних пучков нижней суставно-плечевой связки улучшает визуализацию разрывов суставной губы в положениях на 3:00-5:00, частично сращенных или заново покрытых синовиальной оболочкой.
ПОНР позволяет визуализировать передне-нижний отдел суставной губы без феномена «магического угла», возникающего на артрограммах при стандартном отведении плеча.
В ПОНР четко видны костно-хрящевые повреждения задневерхнего отдела головки плечевой кости (в данном случае отсутствуют).
Разрывы суставной губы в передне-нижнем отделе проще обнаружить в ПОНР.
Показана гладкая нижняя поверхность сухожилия подостной мышцы.
В ПОНР имеется изгиб сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, что позволяет контрастному веществу заполнять небольшие разрывы на нижней поверхности. ПОНР с успехом используется для выявления разрывов вращательной манжеты сделаминацией.
Разрывы на нижней поверхности малой круглой мышцы в этом положении определяются лучше, по сравнению со стандартными МР-томограммами в положении отведения.
Самый нижний срез, проходящий через суставную губу в положении 5:00-7:00. Точное расположение зависит от укладки пациента и конфигурации среза.
Несмотря на то, что использование ПОНР позволяет улучшить визуализацию некоторых анатомических структур и поражений плечевого сустава, оно имеет и ряд ограничений. Основное из них состоит в том, что многие пациенты с болями в плече не могут переносить это положение. Кроме того, у специалиста, незнакомого с этой техникой, возникнут сложности с правильным расположением плечевой катушки и выбором конфигурации срезов.
а) Аббревиатура:
• Положение отведения с наружной ротацией (ПОНР)
б) Лучевая анатомия:
1. Общие положения:
• Правильное положение пациента при МР-артрографии
2. Топографическая анатомия:
• Вращение в плечевом суставе для расположения межбугорковой борозды на верхней поверхности плеча:
о Вращение кнаружи в плечевом суставе и поднятие руки выше уровня вырезки лопатки
• Тугонатянутая нижняя суставно-плечевая связка:
о Приводит к натяжению связочного комплекса суставной губы
о Создает возможность прохождения контраста в разрывы суставной губы, которые могут быть незаметны вследствие сдавления губы в обычном положении с ротацией кнаружи
• Верхушка клювовидного отростка указывает положение верхнего отдела суставной губы приблизительно на 2:00-3:00:
о На нижних срезах визуализируется отдел суставной губы на 5:00-7:00 в зависимости от проекции
3. Содержимое:
• Суставные поверхности связок вращательной манжеты и «область» вращательной манжеты:
о Не натянуты, возможен небольшой изгиб связок
о Разрывы и трещины на нижней поверхности заполняются контрастом:
- Небольшие разрывы/трещины сухожилий надостной, подостной, малой круглой мышц могут быть визуализированы в ПОНР, но не видны на снимках в стандартном положении приведения с наружной ротацией
• Суставная губа:
о Натяжение переднего отдела суставной губы
о Задний отдел суставной губы контактирует с суставной поверхностью сухожилий вращательной манжеты
• Лучше визуализируются костно-суставные поверхности, особенно задневерхняя поверхность головки плечевой кости и нижний отдел суставной впадины
в) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендуемая аппаратура:
• Высокопольный МР-томограф
• Гибкая плечевая катушка или катушка с фазовой решеткой
2. Методы и проекции:
• При стандартной МР-артрографии вводится:
о 12 мл раствора гадопентетата димеглумина (2 ммоль/л) в сочетании с йодсодержащим контрастом; маркаин с адреналином в зависимости от предпочтений исследователя
• При непрямой МР-артрографии контраст вводят внутривенно, если локальная инъекция невозможна
• Если не используется открытый МР-томограф, руку отводят более чем на 90°
• Ладонь помещают на макушку, над головой или заводят за шею:
о Рука согнута в локте
• Выполняют обзорный снимок во фронтальной проекции
• Направление срезов вдоль тела плечевой кости:
о Визуализация вдоль длинной оси плечевой кости
о Получают снимки сустава в косой аксиальной проекции
о (Снимки в косой продольной проекции по отношению к телу)
3. Особенности визуализации:
• Неправильная укладка:
о Пациенты неспособные или нежелающие удерживать это положение из-за боли или тревоги
о Положение незнакомо специалистам:
- Требует больше времени для укладки пациента и наличие катушки
• Неправильное направление аксиальных срезов:
о После выполнения обзорного снимка во фронтальной плоскости срезы должны быть направлены вдоль тела плечевой кости
о Подобное направление срезов бывает сложно получить при отсутствии достаточного опыта
• Артефакт от повязки:
о На боковую поверхность грудной стенки может быть наложена повязка
• Неправильная интенсивность сигнала:
о Двустворчатая катушка или многоэлементная фазовая решетка
о Неправильное положение радиочастотных элементов
• Менископодобная суставная губа (тип 3):
о Контрастное вещество проникает в имеющееся в норме отверстие между менископодобной суставной губой и суставным хрящом
г) Клиническое применение. Клиническое значение:
• ПОНР при МРТ облегчает визуализацию некоторых областей:
о Переднего и заднего отделов суставной губы:
- Особенно разрывов суставной губы в переднем отделе
о Переднего прикрепления суставной капсулы
о Нижней суставно-плечевой связки
о Нижней поверхности вращательной манжеты:
- В случаях, когда клинически важно отличить тендиноз от частичного разрыва связки
- У спортсменов-метателей
о Внутренних или горизонтальных разрывов сухожилий вращательной манжеты
о Клювовидно-плечевой связки
д) Список литературы:
1. Herald Т et al: Indirect MR arthrography of the shoulder: use of abduction and external rotation to detect full- and partial-thickness tears of the supraspinatus tendon. Radiology. 2006
2. Lee SY et al: Horizontal component of partial-thickness tears of rotator cuff: imaging characteristics and comparison of ABER view with oblique coronal view at MR arthrography initial results. Radiology. 224(2):470-6, 2002
3. Choi JA et al: Comparison between conventional MR arthrography and abduction and external rotation MR arthrography in revealing tears of the antero-inferior glenoid labrum. Korean J Radiol. 2(4):216-21, 2001
4. Kwak SM et al: Glenohumeral joint: comparison of shoulder positions at MR arthrography. Radiology. 208(2):375-80, 1998
5. Wintzell G et al: Indirect MR arthrography of anterior shoulder instability in the ABER and the apprehension test positions: a prospective comparative study of two different shoulder positions during MRI using intravenous gadodiamide contrast for enhancement of the joint fluid. Skeletal Radiol. 27(9):488-94, 1998
6. Cvitanic О et al: Using abduction and external rotation of the shoulder to increase the sensitivity of MR arthrography in revealing tears of the anterior glenoid labrum. AIR Am J Roentgenol. 169(3):837-44, 1997
7. Tirman PF et al: MR arthrographic depiction of tears of the rotator cuff: benefit of abduction and external rotation of the arm. Radiology. 192(3):851 -6,1994.
