Воспалительный процесс может иметь и неинфекционную этиологию. Такие воспалительные заболевания, как ревматоидный артрит, могут вызывать изменения в суставах (выпот, гипертрофию синовиальной оболочки и эрозии), напоминающие инфекционный процесс. Оценка распространенности изменений и анамнеза может помочь дифференциальной диагностике.
Инфекция чаще всего вызывает локальные изменения, поэтому при подозрении на системное заболевание с моноартритом необходимо исключить инфекционный артрит. Ниже представлены основные понятия о ряде воспалительных заболеваний; дополнительные примеры приводятся в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
К характерным эхографическим признакам ревматоидного артрита относятся пролиферация синовиальной оболочки и костные эрозии. УЗИ рассматривается как метод ранней диагностики, оценки эффективности лечения и навигации при проведении внутрисуставных пункций и инъекций. Гипертрофированная синовиальная оболочка чаще всего представлена гипоэхогенными, реже изо- или гиперэхогенными по отношению к подкожной жировой клетчатке малосжимаемыми структурами в пределах полости сустава или его заворотов.
Пролиферация может наблюдаться и в других синовиальных пространствах, таких как синовиальные сумки и влагалища сухожилий (рис. 1-3). В режимах ЦДК и ЭДК может регистрироваться гиперемия, интенсивность которой зависит от степени воспалительной активности. При оценке выраженности гиперемии гипертрофированной синовиальной оболочки следует минимизировать давление датчиком на ткани во избежание снижения или прекращения кровотока (рис. 4; видео ниже). Может наблюдаться пролиферация синовиальной оболочки и ее заворотов на тыльной стороне лучезапястного сустава, ладонных и тыльных заворотов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти, плюснефаланговых и межфаланговых суставов стопы.
Рисунок 1. Ревматоидный артрит. Гипоэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка. На эхограммах представлен сагиттальный срез тыльных сумок II (А) и III (В) пястно-фаланговых суставов со снижением эхогенности, гиперплазией синовиальной оболочки (стрелки) и усилением ее васкуляризации, распространяющимся от уровня суставной щели (незакрашенная стрелка). МС - головка пястной кости; Р - проксимальная фаланга.
Рисунок 2. Ревматоидный артрит. Гипертрофия синовиальной оболочки. На эхограмме передних отделов голеностопного сустава в сагиттальной плоскости представлена гипоэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (стрелки) переднего заворота с признаками гиперемии. Ti - большеберцовая кость; Та - таранная кость.
Рисунок 3. Теносиновит при ревматоидном артрите. На эхограммах представлены поперечные срезы сухожилий разгибателей кисти двух разных пациентов. А. Гипоэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (стрелки). В. Анэхогенная жидкость (стрелки) и гиперемия синовиальной оболочки. t - сухожилия; R - лучевая кость; U - локтевая кость.
Рисунок 4. Эффект от компрессии датчиком при гиперемии (ревматоидный артрит). На эхограммах тыльного заворота III пястно-фалангового сустава в сагиттальной плоскости без компрессии датчиком (А) и с минимальной компрессией (В) определяется исчезновение гиперемии треугольного участка соединительной ткани при компрессии датчиком. Обратите внимание на толстый слой геля (А) между датчиком и поверхностью кожи.
УЗИ и МРТ показали схожую эффективность в выявлении гипертрофии синовиальной оболочки при ревматоидном артрите. Впрочем, незначительное утолщение синовиальной оболочки является неспецифическим признаком, который часто выявляется в лучезапястном суставе у здоровых людей. Эрозии характеризуются нарушением целостности кортикального слоя, визуализируемым в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 5). Первоначально такие эрозии появляются на боковых поверхностях сустава, где кортикальный слой не покрыт гиалиновым хрящом и напрямую вовлечен в воспалительный процесс.
Рисунок 5. Ревматоидный узелок. На эхограмме представлен гипоэхогенный ревматоидный узелок (стрелки). Обратите внимание на эффект дистального псевдоусиления эхосигнала (незакрашенные стрелки).
УЗИ обладает высокой чувствительностью в выявлении патологических изменений кортикального слоя кости, но низкой специфичностью в диагностике истинных эрозий, с частотой ложноположительных результатов, достигающей 29% согласно литературным данным. Выявление гипертрофии синовиальной оболочки, прилегающей к участку неровности кортикального слоя, также свидетельствует в пользу эрозии. В дополнение к оценке визуальной картины важно сопоставлять выявленные изменения с результатами рентгенологического исследования и клинической картиной.
Например, при ревматоидном артрите часто поражаются пястно-фаланговые суставы кисти (особенно II), плюснефаланговые суставы (обычно V, остальные с меньшей частотой), а также суставы запястья (особенно дистальный отдел локтевой кости). Как правило, ревматоидные узелки при УЗИ гипоэхогенны (рис. 6).
Рисунок 6. Псориатический артрит. На эхограммах представлены эрозия (головки стрелок) головки пястной кости (А), лучевая коллатеральная связка (r) проксимального межфалангового сустава (незакрашенная стрелка) с участками костной пролиферации в зоне энтезиса (стрелки) и эрозией (головка стрелки), окруженной гипоэхогенным отеком мягких тканей (В), а также тыльная сторона кисти при поперечном сканировании (С) с зонами диффузной костной пролиферации (стрелки) с прилегающими гипоэхогенными отечными мягкими тканями.
Видео УЗИ пястно-фалангового сустава при ревматоидном артрите (гиперемия и компрессия датчиком) (на английском)
