Костно-мышечные структуры имеют на изображении свои отличительные особенности. Неизмененные сухожилия обладают волокнистой, или фибриллярной, гиперэхогенной эхоструктурой (см. рис. 1). При детальном рассмотрении оказывается, что линейные фибриллярные структуры внутри сухожилия представляют собой внутренние прослойки эндотендиния, в котором проходят эластические волокна, нервные окончания, кровеносные и лимфатические сосуды. Непрерывные волокна сухожилия лучше всего визуализируются при продольном сканировании сухожилия (по длинной оси).

Обычно при продольном сканировании на эхограмме проксимальная часть конечности находится слева, а дистальная - справа. Неизмененное сухожилие при поперечном сканировании (по короткой оси) представлено гиперэхогенными точками, похожими на поперечный срез щетинок малярной кисти (рис. 6А). Здоровые мышечные ткани имеют сравнительно гипоэхогенную структуру (рис. 3). При детальном рассмотрении видно, что гипоэхогенные мышечные ткани разделяются внутри тонкими гиперэхогенными соединительнотканными перегородками, или перимизием, окружающим гипоэхогенные мышечные волокна.

Поверхность кости и кальцификаты обладают, как правило, крайне высокой эхогенностью с дистальной акустической тенью и возможным появлением эффекта реверберации, если кость имеет ровную и гладкую поверхность (рис. 3). Гиалиновый хрящ, покрывающий суставную поверхность кости, имеет гипоэхогенную и однородную структуру (рис. 4А и В), в то время как волокнистые хрящи, к которым относят хрящ, формирующий суставную губу тазобедренного и плечевого суставов, а также мениски коленного сустава, характеризуются гиперэхогенностью (рис. 4В). Связки имеют на эхограммах гиперэхогенную исчерченную и более плотную по сравнению с сухожилиями структуру (рис. 5).

Кроме того, связки обязательно соединяют две костные структуры. Связки, окруженные гиперэхогенной подкожной жировой клетчаткой, могут даже в норме иметь сравнительно гипоэхогенную структуру; плотную линейную гиперэхогенную структуру связок удобнее исследовать при продольном сканировании с направлением УЗ-сигнала перпендикулярно связке.

Неизмененные периферические нервы имеют фасцикулярную структуру; находящиеся в них отдельные гипоэхогенные нервные пучки окружены гиперэхогенным соединительнотканным эпиневрием (рис. 6). Крупные периферические нервы, как правило, окружены гиперэхогенной жировой тканью.

Эхоструктура периферических нервов в поперечном сечении имеет пятнистый вид, напоминающий пчелиные соты, что облегчает их идентификацию. Поскольку периферические нервы имеют смешанную как гипо-, так и гиперэхогенную эхоструктуру, их свойства меняются в зависимости от характера окружающих тканей. Например, участок срединного нерва, проходящий в предплечье и окруженный гипоэхогенными мышцами, характеризуется сравнительно высокой эхогенностью. Дистальная его часть, находящаяся в запястном канале, выглядит гипоэхогенной на фоне гиперэхогенного сухожилия. Эпидермис и собственно дерма имеют гиперэхогенную структуру, в то время как подкожный слой представлен гипоэхогенной жировой клетчаткой с гиперэхогенными фиброзными перегородками (см. рис. 4).

а) Артефакты. Необходимо помнить о нескольких артефактах, наиболее часто встречающихся при УЗИ опорно-двигательного аппарата. Один из таких артефактов - анизотропия. При перпендикулярной ориентации УЗ-луча относительно исследуемого сухожилия визуализируется гиперэхогенная фибриллярная структура, которая по мере увеличения угла инсонации, начиная с 2-3°, становится менее эхогенной (рис. 7-10). Ткань, акустические свойства которой меняются в зависимости от изменения направления УЗ-луча, называется анизотропной. Такая вариабельность во взаимодействии ультразвука с волокнистыми тканями характерна для сухожилий и связок и в меньшей степени - мышц.

Поскольку патологические изменения сухожилий и связок нередко проявляются снижением эхогенности, следует избегать появления анизотропии путем перпендикулярной ориентации УЗ-луча по отношению к исследуемому сегменту связки или сухожилия. При исследовании криволинейных структур, таких как дистальная часть сухожилия надостной мышцы, датчик постоянно перемещают или отклоняют, пока не становится очевидным, что гипоэхогенность сегмента сухожилия не связана с анизотропией (рис. 8 и видео 1). При исследовании связок и сухожилий анизотропия наблюдается как при продольном, так и при поперечном сканировании (видео 2), но возникает только тогда, когда УЗ-луч пересекает длинную ось визуализируемой структуры под углом (рис. 9).

Следовательно, в целях коррекции анизотропии необходимо изменить угол наклона датчика вдоль продольной оси исследуемого сухожилия или связки. При продольном сканировании сухожилия угол сканирования изменяется с помощью продольных наклонов датчика (прием «пятка-носок») (см. рис. А и видео 3), а при поперечном сканировании с помощью бокового наклона датчика («тумблер») (см. рис. В и видео 4). Анизотропия способствует обнаружению гиперэхогенного сухожилия или связки в непосредственной близости к гиперэхогенным мягким тканям, например тканям в области голеностопного сустава или запястья.

При боковом наклоне датчика сухожилие, исследуемое в поперечном сечении, становится гипоэхогенным, что позволяет отличить его от прилегающей гиперэхогенной жировой ткани, для которой анизотропия не свойственна (рис. 9). Идентифицировав сухожилие, для исключения патологических изменений необходимо устранить анизотропию. Анизотропия может также помочь идентифицировать некоторые связки, такие как связки голеностопного сустава, поскольку их часто окружает гиперэхогенная жировая ткань (рис. 10). Кроме того, в результате анизотропии, вследствие отклонения датчика, гиперэхогенные кальцификаты могут становиться заметнее в структуре сухожилия, эхогенность которого снижается.

Во время инвазивных процедур анизотропия может стать причиной ухудшения видимости иглы, в случае, если она расположена под углом к УЗ-лучу.

Другой значимый артефакт - дистальная акустическая тень, которая возникает при отражении, поглощении или преломлении УЗ-луча. В результате этого на изображении появляется анэхогенная область, распространяющаяся вглубь относительно отбрасывающего ее объекта. К примерам структур с акустическими тенями относят поверхность кости или кальцификаты (рис. 11), а также некоторые инородные тела и газ. Образование, имеющее небольшой радиус кривизны или неровную поверхность, отбрасывает четко очерченную тень; при большом радиусе кривизны и ровной поверхности тень получается «грязной» в результате наслаивающегося эффекта реверберации.

Рефракционные артефакты (артефакты преломления) могут появляться и в результате преломления сигнала на поверхностях таких структур, как инородное тело, свободный край ахиллова сухожилия или собственной связки надколенника, при их разрывах (рис. 12).

Еще один артефакт, дистальное псевдоусиление эхосигнала, возникает при визуализации жидкостных структур (рис. 13 и 14) и исследовании некоторых опухолей мягких тканей, таких как шванномы периферических нервов и пигментный виллонодулярный теносиновит (гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища) (рис. 15). УЗ-сигнал ослабляется такими структурами меньше, чем окружающими тканями, следовательно, образования, расположенные за ними, кажутся гиперэхогенными по отношению к окружающим мягким тканям.

При исследовании опорно-двигательного аппарата встречается еще один артефакт -дистальная реверберация. Артефакт вызывается объектом, имеющим гладкую и ровную поверхность, например металлическим предметом или поверхностью кости. В этой ситуации УЗ-луч многократно отражается между гладкой поверхностью и датчиком, что создает серию отраженных эхосигналов, распространяющихся глубже этой структуры. Если эта серия отраженных эхо-сигналов распространяется и далее позади этой структуры, эффект можно обозначить термином артефакт «занавеса» (ring-down artifact), который может создаваться металлическими поверхностями (рис. 16).

УЗИ - идеальный метод исследования структур, расположенных непосредственно над имплантированными металлическими объектами. При этом поверхностно-расположенные мягкие ткани визуализируются без помех. Артефакт «хвост кометы», напоминающий эффект дистальной реверберации, возникает при скоплении свободного газа в мягких тканях (рис. 17) в виде короткой серии ярких эхосигналов позади объекта, сужающейся по мере удаления от источника артефакта.

Еще один заслуживающий внимания артефакт - артефакт толщины луча, который по сути аналогичен усреднению по объему и возникает, когда ширина УЗ-луча значительно превышает размеры исследуемого объекта. Этот артефакт можно проиллюстрировать на примере исследования мелкого кальцификата: акустическая тень может исчезать, если ширина УЗ-луча значительно превышает его размеры. Этот эффект можно уменьшить, сместив зону фокуса на уровень исследуемого объекта.

- Также рекомендуем "Дополнительные методики УЗИ опорно-двигательного аппарата"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2023