Ультразвуковая картина инфекционного процесса мягких тканей в значительной степени определяется путями распространения инфекции. Например, колотая рана или изъязвление кожных покровов у взрослых обычно становятся входными воротами для возбудителей, вызывающих инфекцию мягких тканей или флегмону, которая может иметь несколько УЗ-вариантов, в зависимости от стадии процесса (рис. 1). Острая стадия флегмоны характеризуется гиперэхогенностью и утолщением подкожного жирового слоя.

Позднее появляются гипо- или анэхогенные разветвленные каналы, изменяющие структуру мягких тканей; в режиме ЦДК и ЭДК может регистрироваться усиление васкуляризации. Такие канальцы могут сливаться, формируя зрелый абсцесс за счет накопления гнойного экссудата, который можно эффективно аспирировать под контролем УЗИ. Однако эффективность этого метода может снижаться при инфекции, вызванной метициллинрезистентным Staphylococcus aureus. Выявление анэхогенных перифасциальных скоплений жидкости и пузырьков газа (представленных гиперэхогенными включениями с артефактом «хвост кометы» или «грязной» акустической тенью) при диагностике флегмоны может быть признаком некротизирующего фасциита.

Флегмону с ее характерной гиперэхогенностью подкожной жировой клетчатки необходимо дифференцировать с жировым некрозом (рис. 2), который чаще имеет очаговый, иногда множественно-очаговый характер, а при физикальном исследовании признаки инфекции отсутствуют.

Абсцессы имеют вариабельную эхографическую картину (рис. 3), но чаще представлены скоплением неоднородной гипоэхогенной жидкости с четкими контурами, с эффектом дистального псевдоусиления эхосигнала и усилением васкуляризации по периферии в режимах ЦДК и ЭДК.

Могут также визуализироваться утолщенные гиперэхогенные и гиперемированные стенки полости абсцесса и пузырьки газа в мягких тканях. Значительно реже абсцесс характеризуется изо- или гиперэхогенностью в сравнении с окружающими тканями (рис. 3D), что затрудняет его обнаружение. Помочь в таких случаях может выявление эффекта дистального псевдоусиления и «завихрение» эхосигналов внутри абсцесса при компрессии датчиком (видео 1 и 2). Увеличение глубины сканирования и расширение поля сканирования в зоне предполагаемого абсцесса увеличивает выраженность дистального псевдоусиления по отношению к окружающим тканям.

Некоторые виды инфекции развиваются после хирургических вмешательств в непосредственной близости к установленным металлоконструкциям (см. рис. 3Е). В таких случаях эхография является идеальным методом исследования, так как артефакты реверберации, возникающие позади металлоконструкций, не затрудняют визуализацию вышерасположенных мягких тканей. Инфекционный процесс может распространиться на синовиальные сумки, в результате чего развивается бурсит, осложненный появлением неоднородного экссудата и иногда газа (рис. 4; видео 3).

В отличие от неспецифического абсцесса, скопление жидкости в полости синовиальной сумки имеет более четкие границы и, что особенно важно, выявляется в типичной проекции расположения сумок. Если воспалительный процесс выявляется в тканях, прилежащих к поверхности кости, необходимо исключить остеомиелит (рис. 5). Неровность костной поверхности вследствие эрозий или деструкции свидетельствует о высокой вероятности остеомиелита, хотя для подтверждения и полноценной оценки распространенности процесса требуется проведение МРТ.

Инфекция может распространяться также гематогенным путем и проявляться в виде абсцесса мышечной ткани, септического артрита или остеомиелита. Этот путь более характерен для детей, лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и пациентов с сепсисом. Подозрение на септический артрит возникает при соответствующей клинической картине и увеличении количества внутрисуставной жидкости, характер которой варьирует от ан- до гиперэхогенного, а также может сопровождаться гиперплазией гипо- или изоэхогенной синовиальной оболочки.

Эхогенность жидкости или регистрация кровотока по данным ЦДК/ЭДК не позволяют судить об инфицировании. Следовательно, если исключить инфекцию нельзя, необходимо рассмотреть возможность чрескожной аспирации жидкости под контролем УЗИ. Если содержимое расширенного заворота синовиальной оболочки эхогенно, необходима дифференциальная диагностика между воспалительным экссудатом и утолщенной синовиальной оболочкой. В случаях, когда просвет легко компрессируется датчиком, содержимое смещается при движениях в суставе, в допплеровских режимах не регистрируется внутренний кровоток, более вероятно, что содержимое представлено неоднородной жидкостью.

В этой ситуации сложно оценить возможность аспирации заранее, поэтому при любом расширении заворотов синовиальной оболочки и подозрении на инфицирование ставится вопрос об аспирации жидкости под контролем УЗИ с возможным промыванием и последующим дренированием, если аспирация жидкости изначально не проводилась. УЗ-навигация обеспечивает точное попадание в полость заворота при аспирации жидкости и предотвращает прохождение пункционной иглы через очаг инфекции.

При планировании пункции сустава под рентгеноскопическим контролем следует рассмотреть возможность проведения УЗИ для исключения патологии мягких тканей и предотвращения контаминации стерильной полости сустава при прохождении иглы через полость абсцесса или инфицированную синовиальную сумку. При утолщении синовиальной оболочки, связанном с воспалительными изменениями в суставе, нарушение целостности или неровность кортикального слоя кости могут указывать на наличие эрозий и остеомиелита (рис. 6). Воспаление сустава и синовит инфекционной этиологии практически неотличимы от других воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит. У детей инфекция гематогенным путем способна проникнуть напрямую в костную ткань, при этом может выявляться поднадкостничный абсцесс, поскольку у них, в отличие от взрослых, надкостница менее плотно связана с костью (рис. 7).

- Также рекомендуем "УЗИ признаки ревматоидного артрита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2023