Помимо параменисковых кист, описанных в предыдущем разделе, встречаются и другие патологические кистозные изменения коленного сустава (см. рис. ниже).
Анатомия коленного сустава (схема). F. Супрапателлярный заворот и синовиальные сумки, вид с медиальной поверхности.
Наиболее распространенным из них считается расширение сумки, расположенной между сухожилиями икроножной и полуперепончатой мышц, приводящее к формированию кисты Бейкера (кисты подколенной ямки). Хотя расширение данной сумки может провоцироваться местными раздражающими факторами или воспалением, чаще всего его причиной становится перемещение суставного выпота из полости коленного сустава при наличии перешейка. Такое сообщение, обнаруживаемое более чем у 50% людей старше 50 лет, обусловлено комбинацией дегенеративных изменений, ослабляющих капсулу и способствующих формированию перешейка, повышению внутрисуставного давления, а также увеличению количества внутрисуставной жидкости на фоне патологических изменений сустава.
У детей сообщение кисты Бейкера с коленным суставом в большинстве случаев может возникать на фоне артрита или гипермобильности сустава. Наличие кисты Бейкера подтверждается при обнаружении типичного перешейка, расположенного между сухожилиями полуперепончатой мышцы и медиальной головки икроножной мышцы, соединяющего кисту с полостью коленного сустава посредством подсухожильной сумки икроножной мышцы. В результате формируется С-образная жидкостная структура, обращенная вогнутой поверхностью кнаружи, огибающая медиальную головку икроножной мышцы и ее сухожилие (рис. 1).
Рисунок 1. Киста Бейкера. На эхограмме задней поверхности медиальных отделов коленного сустава в поперечном (А) и сагиттальном (В) сечении определяется анэхогенная расширенная сумка, расположенная между сухожилиями икроножной и полуперепончатой мышц (изогнутые стрелки). Обратите внимание на канал, соединяющий кисту с полостью коленного сустава (незакрашенная стрелка), проходящий между сухожилиями полуперепончатой мышцы (головка стрелки) и медиальной головки икроножной мышцы (стрелки) через подсухожильную сумку икроножной мышцы (SG). F - медиальный мыщелок бедренной кости; MG - медиальная головка икроножной мышцы.
Содержимое кисты Бейкера может быть представлено ан- или гипоэхогенной жидкостью. Изо- или гиперэхогенное содержимое кисты может соответствовать внутрисуставной жидкости со взвесью, геморрагическому компоненту либо гипертрофированной синовиальной оболочке (вследствие воспаления или пролиферативных изменений, например пигментного виллонодулярного теносиновита) (рис. 2 и рис. ниже).
Рисунок 2. Киста Бейкера с неоднородным содержимым. На эхограммах в поперечной (А) и сагиттальной (В—Е) проекции коленного сустава из заднего медиального доступа у пяти различных пациентов определяется киста Бейкера (курсоры или головки стрелок), заполненная гетерогенным содержимым различной эхогенности (стрелки), представляющим собой неоднородный экссудат, геморрагический экссудат и утолщение синовиальной оболочки. Обратите внимание на разрыв кисты Бейкера (В; незакрашенная стрелка), гипоэхогенное хрящевое внутрисуставное тело (D; изогнутая стрелка) и оссифицированное внутрисуставное тело с дистальной акустической тенью (изогнутая стрелка на изображении Е). Внутрисуставные тела смещаются при компрессии датчиком.
В полости кисты Бейкера часто выявляются свободные внутрисуставные тела, которые в случае кальцификации могут иметь акустические тени (рис. 2D,Е и рис. ниже). Нижний полюс кисты Бейкера обязательно должен быть исследован в сагиттальной плоскости и иметь четкие ровные контуры. Обнаружение ан- или гипоэхогенной жидкости за пределами кисты Бейкера указывает на ее подострый или острый разрыв, который способен вызвать диффузный отек и воспаление подкожной клетчатки в проекции медиальной головки икроножной мышцы с возможным распространением до уровня лодыжки (рис. 3А).
Рисунок 3. Варианты разрывов кисты Бейкера. На эхограммах заднемедиального отдела коленного сустава двух разных пациентов в сагиттальной плоскости по нижнему полюсу кисты Бейкера выявляется скопление анэхогенной жидкости (А; стрелки) и участок мягких тканей (В; стрелки), эхоструктура которого варьирует от гипо- до изоэхогенной. Эти изменения обусловлены острым (А) и перенесенным ранее (В) разрывом кисты.
«Болезнь мелких фрагментов». На эхограммах коленного сустава, полученных при сканировании из медиальной продольной позиции (А), визуализируются гипертрофированная синовиальная оболочка, эхоструктура которой варьирует от гипо- до изоэхогенной, и свободная анэхогенная жидкость (стрелки). Обратите внимание на эффект дистальной реверберации за эхогенной поверхностью тотального эндопротеза коленного сустава (A). F - бедренная кость; Т - большеберцовая кость. При исследовании кисты Бейкера (В) определяется сходная гипертрофия синовиальной оболочки (стрелки) и свободный металлический обломок (незакрашенная стрелка).
Наличие локального мягкотканного образования у нижнего полюса указывает на застарелый разрыв (рис. 3В). Более обширный разрыв кисты Бейкера способен привести к формированию неоднородного опухолеподобного образования голени, обычно расположенного поверх медиальной головки икроножной мышцы (рис. 4В).
Рисунок 4. Варианты разрывов кисты Бейкера. Эхограммы двух разных пациентов в сагиттальной плоскости. А. Инкапсулированное скопление гипоэхогенной жидкости (стрелки). В. Гематома смешанной эхогенности, расположенная поверх медиальной головки икроножной мышцы (стрелки). В обоих случаях в проксимальном отделе было выявлено сообщение с полостью коленного сустава.
В этом случае требуется дифференциальная диагностика разрыва кисты Бейкера от новообразований мягких тканей, которая обеспечивается выявлением в типичном месте перешейка, связывающего кисту Бейкера с полостью сустава. Распространение кисты Бейкера вглубь мышечного массива голени встречается нечасто, а в мышечную ткань киста врастает крайне редко. В таких случаях следует заподозрить другую патологию, например саркому. Возможно проведение аспирации содержимого кисты под контролем УЗИ и введение в кисту Бейкера кортикостероидов, хотя не исключено повторное заполнение кисты внутрисуставной жидкостью.
