Термины лучевой диагностики опухоли органов грудной клетки
За последние несколько десятилетий мы стали свидетелями поразительного прорыва в области развития технологий, который в значительной степени повлиял на то, как врачи лучевой диагностики изучают диагностические изображения и как оформляют заключения. Сегодня эффективность и производительность работы врачей лучевой диагностики выше, чем когда-либо прежде. Появилась возможность интерпретировать результаты исследований на расстоянии сразу для нескольких диагностических центров и больниц.
Благодаря системам архивации и передачи изображений (PACS) возможно хранение данных и диагностических заключений большого количества исследований, при этом они могут быть с легкостью использованы в сравнительных целях. Ведение документации в электронной форме позволяет обеспечить доступ к соответствующим клиническим и лабораторным данным, что облегчает интерпретацию результатов исследования и позволяет сузить дифференциальный ряд заболеваний.
Благодаря технологии распознавания речи ускоряется запись заключений, которые в электронном виде передаются лечащим врачам, что позволяет последним на основании соответствующей диагностической информации своевременно составлять план лечения.
Сегодня взаимодействие между врачами лучевой диагностики и клиницистами осуществляется посредством защищенной электронной почты или телефона чаще, чем при непосредственном общении лицом к лицу. И поэтому диагностическое заключение представляет собой основной документ, используемый врачами лучевой диагностики для представления результатов исследования друг другу, лечащим врачам и даже пациентам.
Несмотря на то что о жизнеугрожающих и непредвиденных патологических изменениях врач, как правило, сообщает непосредственно лечащему врачу, о большинстве выявленных изменений последний обычно узнает из диагностического заключения. Поэтому диагностическое заключение должно быть кратким, ясным и недвусмысленным, и содержать не только описание выявленных изменений, но и соответствующий им дифференциальный ряд заболеваний и конкретные рекомендации по дальнейшей диагностике и ведению пациента. При этом первостепенное значение приобретает грамотное использование языка и стандартизированной терминологии.
а) Язык и коммуникация. Врачам лучевой диагностики следует стремиться к тому, чтобы и при вербальной коммуникации, и при формировании диагностического заключения пользоваться грамотным языком. Например, фраза «рентген грудной клетки», хотя и укоренилась в разговорной речи, неверно характеризует само исследование. Поскольку «Рентген» - это фамилия ученого, рентгенологу следует интерпретировать не фамилию, а рентгенограмму грудной клетки.
Точно так же врачи лучевой диагностики все реже изучают аналоговые изображения на пленке-снимке, поскольку широкое использование PACS позволяет интерпретировать изображения в электронном виде. Но для обозначения последних использовать термин «снимок» некорректно.
При рентгенографии или КТ грудной клетки в некоторых случаях для описания затемнений в легочной ткани при пневмонии и интерстициальных заболеваниях легких используется термин «инфильтрация». В медицине словом «инфильтрация» описывают накопление в тканях патологических веществ или избытка нормальных веществ. В патологической анатомии этот термин часто используют для обозначения инвазивного характера роста злокачественного новообразования при его распространении на неизмененные ткани.
Однако в лучевой диагностике использование термина «инфильтрация» носит противоречивый характер, поскольку не подразумевает конкретного субстрата, и поэтому не рекомендуется. Предпочтительным является применение термина «затемнение» с добавлением соответствующих классификаторов (альвеолярное, опухолеподобное).
(а) У курящей женщины с бессимптомным течением рака легких на рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции в верхней доле левого легкого определяется узелок низкой интенсивности, частично накладывающийся на передний отрезок 2-го ребра слева. Узелок соответствует аденокарциноме.
(б) При краевом усилении на той же рентгенограмме более отчетливо выделяются очаг в верхней доле левого легкого и нормальный легочный рисунок.
б) Терминология в лучевой диагностике. Прогресс в изучении заболеваний легких и расширение спектра разнообразных комплексных изменений, выявляемых при обследовании грудной клетки методами лучевой диагностики, обусловливают необходимость использования стандартизированной терминологии для описания данных изменений. Благодаря этому повышается точность и ценность диагностического заключения. Во многих случаях тщательное описание патологических изменений облегчает формулирование соответствующего дифференциального диагноза и определяет тактику последующей диагностики и ведения пациента.
В 2008 году в англоязычной литературе была опубликована последняя версия глоссария терминологии торакальной визуализации Флейшнеровского общества для использования в рентгенографии и КТ, в которой был добавлен ряд новых терминов, а устаревшие термины были убраны. Глоссарий Флейшнеровского общества не является исчерпывающим перечнем надлежащих терминов, но включает в себя определения, иллюстрации анатомического расположения в грудной клетке и лучевые признаки конкретных патологических процессов.
Получение тонких срезов при КТ грудной клетки позволяет идентифицировать патологические изменения, которые ранее могли быть выявлены только анатомами и патологоанатомами. Знание лучевой анатомии позволяет врачам лучевой диагностики локализовать патологические изменения в легочной ткани относительно основных структур легких, например вторичной легочной дольки. Характеристики опухолевого процесса могут быть соотнесены с лежащими в его основе изменениями, выявляемыми при гистологическом исследовании и при предоперационном определении наличия инвазии.
Большое значение при стадировании и рестадировании злокачественных новообразований имеет информация о наличии физиологических отклонений, полученная с помощью сцинтиграфии и ФДГ-ПЭТ/КТ. Именно поэтому ключевую роль в мультидисциплинарной диагностике и ведении пациентов со злокачественными опухолями сегодня играют врачи лучевой диагностики.
в) Термины для описания новообразований. Для описания различных морфологических особенностей новообразований до и после лечения в лучевой диагностике принято использовать определенные термины. Кроме того, ряд описательных терминов применяют, если требуется предположить наличие новообразования при формулировании дифференциального диагноза.
1. Узелок. Узелок в легочной ткани представляет собой затемнение сферической формы диаметром < 3 см. Важно корректно использовать данный термин и тщательно определять размеры патологического участка, поскольку увеличение его размера коррелирует с более высокой вероятностью злокачественности новообразования. С другой стороны, - 90% узелков в легочной ткани диаметром < 2 см являются доброкачественными.
При КТ с тонкими срезами узелки классифицируют, как солидные или субсолидные. К субсолидным узелкам относят несолидные (с изменениями по типу «матового стекла») и частично солидные (полусолидные) узелки. Большое значение имеет степень поглощения рентгеновского излучения узелком, поскольку в зависимости от ее величины делается предположение о злокачественности новообразований, и происходит выбор соответствующей тактики диагностики и ведения пациентов с данными патологическими изменениями.
• Солидные узелки поглощают рентгеновское излучение аналогично мягким тканям и представляют собой частую находку при КТ. Они часто встречаются при инфекционных и неинфекционных воспалительных процессах. Солидные узелки диаметром < 1 см являются злокачественными лишь в 1 5% случаев.
• Несолидные узелки характеризуются изменениями по типу «матового стекла». При этом на фоне узелка видны паренхима легкого и сосудистые структуры. Несолидные узелки являются злокачественными приблизительно в 34% случаев.
• Частично солидные узелки характеризуются наличием как солидного компонента, так и изменений по типу «матового стекла». Частично солидные узелки являются злокачественными в 40-50% случаев. В общем, солидный компонент узелка соответствует инвазирующей части опухоли, в то время как изменения по типу «матового стекла» часто коррелируют с ростом опухоли вдоль стенок альвеол.
2. Объемное образование. Объемное образование легкого представляет собой затемнение сферической формы размерами > 3 см. В отличие от грудной клетки при изучении других анатомических областей данный термин используется для описания морфологических изменений органа вне зависимости от их размера. Поскольку злокачественный потенциал зависит от размера патологического образования, вероятность того, что объемное образование легкого является злокачественным, достаточно высока.
3. Воздушная бронхограмма. Воздушная бронхограмма отражает заполненные воздухом дыхательные пути, видимые на фоне патологических изменений в легочной ткани, которые замещают воздух в прилежащих альвеолах. Благодаря возможности с помощью КТ визуализировать дистально расположенные дыхательные пути также возник термин «воздушная бронхиолограмма». Выявление воздушных бронхограммы или бронхиолограммы в пределах узелка или объемного образования с большей вероятностью указывает на злокачественность новообразования, чем на его доброкачественность.
На изображениях поперечных срезов воздушные бронхограмма или бронхиолограмма могут имитировать крошечные кисты в структуре патологического образования, поэтому данные изменения также описывают как пузырьковидные просветления и псевдокавитации. Такая картина часто встречается при аденокарциномах с преобладающим характером роста опухоли вдоль стенок альвеол.
(а) На рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции у той же пациентки при вычитании костных структур ребра «удалены» и больше не накладываются на очаг в верхней доле левого легкого, что облегчает его обнаружение.
(б) На той же рентгенограмме органов грудной клетки в передней прямой проекции при вычитании костных структур данный очаг рака легких был корректно идентифицирован системой автоматизированного обнаружения. Однако суммация элементов легочного рисунка была ошибочно принята системой за участок патологических изменений.
4. Полость. Наличие полости в легком подразумевает некроз и деструкцию легочной ткани. А поскольку участок некроза, как правило, сообщается с трахеобронхиальным деревом, то в полости накапливается воздух. Полости могут образовываться и при неопухолевых заболеваниях, однако наличие полостей в новообразовании говорит о быстром и агрессивном характере его роста.
5. Перилимфатический. Термин «перилимфатический» используется для обозначения локализации патологических изменений относительно вторичной легочной дольки, представляющей собой наименьшую дискретную функциональную единицу легкого, которая окружена соединительной тканью и междольковыми перегородками. Выявить такие изменения возможно при получении тонких срезов при КТ. В междольковых перегородках, которые образуют границы вторичной легочной дольки, проходят лимфатические сосуды. Легочные лимфатические сосуды также визуализируются в центральной области вторичной легочной дольки и направляются вдоль дольковых бронха и артерии.
Перилимфатические изменения локализуются в центрилобулярной и субплевральной областях вторичных легочных долек, а также между самими дольками. Хотя перилимфатическая локализация патологических изменений наблюдается и при неопухолевых заболеваниях, например саркоидозе, лимфогенная диссеминация также характерна и для злокачественных опухолей, что можно видеть на примере пациентов с канцероматозным лимфангитом.
6. Другие описательные признаки. Интерпретация изображений основана на выявлении патологических изменений. Тщательное их описание позволяет облегчить постановку дифференциального диагноза. Для описания патологических изменений, в том числе возникающих при прогрессировании заболевания или вследствие лечения, рекомендуется использовать перечисленные ниже описательные признаки.
7. Спикулообразный контур. Этот описательный признак относится к морфологическим особенностям контура патологического участка и характеризует шипообразные выпячивания на его поверхности, направленные в сторону прилежащей легочной ткани. Спикулообразный контур с высокой долей вероятности (90%) свидетельствует о злокачественности новообразования.
8. Дольчатость контура. Данный признак, как следует из названия, характеризует границу патологического участка, напоминающую дольки. Дольчатость контура свидетельствует о том, что патологический участок содержит гетерогенную популяцию клеток, характеризующихся различными темпами роста. Поскольку гистологическая гетерогенность представляет собой типичный признак первичного рака легких, при наличии дольчатости патологического участка всегда следует подозревать злокачественное новообразование. Однако следует отметить, что данный признак характерен для любых патологических образований с гетерогенной популяцией клеток, в том числе и доброкачественных, например гамартомы.
9. Образование узелков. Термином «узелковый» описывают процессы, которые по форме напоминают узелки. При обследовании грудной клетки этот термин применяют для описания морфологии патологических участков. Например, узелковый характер утолщения плевры с высокой долей вероятности вызван злокачественным опухолевым процессом. Наличие узелков в структуре стенки полости также позволяет заподозрить злокачественную опухоль.
10. Циркулярный рост. Термин «циркулярный рост» применяется в случаях, когда какой-либо патологический процесс окружает какую-либо структуру. Злокачественные новообразования с агрессивным характером роста могут охватывать и облитерировать анатомические структуры, что приводит к появлению симптомов вследствие нарушения их функции. Например, результатом циркулярного роста опухоли и последующей обструкции верхней полой вены является возникновение определенных признаков и симптомов, характерных для синдрома верхней полой вены.
11. Инвазия. Инвазией обозначают внедрение или распространение чего-либо, наносящее вред. В медицине термин используется применительно к патогену или опухоли. В случае опухолевого процесса инвазия определяет агрессивный характер роста новообразования, сопровождающийся прорастанием органов и тканей. Наличие инвазии устанавливают с помощью методов диагностической визуализации по росту патологического образования внутри другого органа или другой ткани. Инвазия сосуда характеризуется наличием новообразования в его просвете, что выявляется обычно при проведении томографических исследований с контрастным усилением.
При этом инвазия костей скелета может проявляться деструкцией кости, что можно определить с помощью рентгенографии или более совершенных методов лучевой диагностики.
г) Резюме. Использование корректной терминологии облегчает взаимодействие врачей лучевой диагностики друг с другом и с врачами других специальностей. Интерпретация данных обследования грудной клетки требует от врачей лучевой диагностики знания нормальной лучевой анатомии и использования соответствующих описательных признаков для диагностики патологических изменений. Во многих случаях именно точное описание патологических изменений позволяет врачу лучевой диагностики поставить правильный диагноз и дать рекомендации относительно тактики дальнейшего ведения пациента.
д) Список литературы:
1. Hansell DM et al: Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 246(3):697-722, 2008
2. Federle MP et al: Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Chest-Abdomen-Pelvis. Salt Lake City: Amirsys, 2006
3. Winer-Muram HT: The solitary pulmonary nodule. Radiology. 239(1):34-49, 2006
