МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Заднебоковой угол (ЗБУ)

2. Синонимы:
• Заднебоковая нестабильность
• Травма дугообразного комплекса

3. Определения:
• Травма группы структур, стабилизирующих ЗБУ колена:
о Связки, идущие от заднебоковой капсулы сустава
- Дугообразная связка
- Косая подколенная связка (КПС)
о Подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка (ПМБС)
о Фабелло-малоберцовая связка (ФМБС)
о Латеральные икроножные мышцы и сухожилие
о Большинство авторов включают малоберцовую коллатеральную связку (МБКС) и двуглавую мышцу бедра (ДМБ), а также места их типичного прикрепления (объединенное сухожилие)
• Дугообразный комплекс: группа связок с типичным прикреплением к шиловидному отростку малоберцовой кости:
о Дугообразная
о ПМБС
о ФМБС

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек ЗБУ на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Выраженный разрыв главных связок или сухожильных структур ЗБУ
• Морфология:
о Не всегда удается обнаружить отдельные структуры:
- Дугообразная связка и ФМБС присутствуют не всегда; ПМБС иногда с трудом визуализируется даже в норме
- Крупные структуры (ДМБ, МБКС, подколенное сухожилие) дифференцируются всегда
о Травма может проявляться только в виде невыраженного отека в этой области и дезорганизации ткани:
- Этих признаков достаточно для подозрения травмы при выявленных на МРТ, патологических изменениях

Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава
(Слева) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется нормальная подколенно-малоберцовая связка (ПМБС). ПМБС идет от подколенного сухожильно-мышечного сочленения до места прикрепления к шиловидному отростку малоберцовой кости. Обратите внимание на нормальную подколенную мышцу и ДМБ. Визуализируется часть косой подколенной связки, которая обычно так не выступает.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется обширный отек и неровность волокон внутри ПМБС, характерные для разрыва тяжелой степени.

2. Рентгенография при травме заднебокового угла коленного сустава:
• Дугообразный признак: тонкая, изогнутая кайма кортикального слоя кости, оторванная от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости:
о Прикрепление дугообразного комплекса (дугообразная, фабелломалоберцовая и подколенно-малоберцовая связки)
• Более крупный фрагмент, берущий начало от головки малоберцовой кости иногда является признаком отрыва объединенного сухожилия:
о Место прикрепления МБКС и сухожилия двуглавой мышцы

3. МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава:
• Травма дугообразного комплекса:
о При травме интенсивность сигнала на Т2ВИ увеличивается ± режим подавления сигнала от жира рядом с пространством между задним рогом латерального мениска, подколенным сухожилием и шиловидным отростком малоберцовой кости
о Отдельные пучки волокон в некоторых случаях идентифицируются с трудом, даже в норме
о Тем не менее, разрывы ПМБС нередко визуализируются
о Дугообразный отрыв лучше визуализируется на коронарных или сагиттальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Травма подколенной сухожилия и мышцы:
о Обычно поражается брюшко мышцы или сухожильно-мышечного сочленение
- Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Увеличение размера и усиление сигнала от мышцы ± очаговый разрыв с окружающим отеком
о Иногда отрыв в месте прикрепления к бедренной кости:
- Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Травма латеральной икроножной мышцы:
о Травма тяжелой степени встречается редко
о Отек в области начала икроножной мышцы с отеком окружающих тканей
о Полный отрыв в области начала бедренной кости обычно встречается при вывихе коленного сустава о Сочетается с разрывом ФМБС
• Травма сухожилия двуглавой мышцы бедра/объединенного сухожилия:
о Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
- Аксиальные срезы позволяют подтвердить наличие и степень травмы
о Травма легкой степени: усиление сигнала вокруг сухожилия ± утолщение сухожилия
о Травма тяжелой степени: частичный или полный разрыв, а также костный отрыв от малоберцовой кости:
- Оторванный осколок гораздо крупнее, чем при повреждении дугообразного комплекса

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира со множественными тонкими срезами
о Возможна визуализация в косом коронарном срезе, если целостность ЗБУ ставится под сомнением:
- Обычно используются сагиттальные изображения МРТ
- Плоскость сканирования параллельна длинной оси подколенного сухожилия, как и на сагиттальных срезах

Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется травма подколенного сухожильно-мышечного сочленения легкой степени. Дугообразная связка не повреждена. Отмечается разрыв передненижней подколенно-менисковой фасцикулы, но задневерхняя фасцикула не повреждена.
(Справа) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв подколенного сухожильно-мышечного сочленения тяжелой степени. ПМБС и дугообразная связка разорваны.

в) Дифференциальная диагностика травмы заднебокового угла коленного сустава:

1. Разрыв латерального мениска:
• Разрывы заднего рога могут быть сочетаться с изолированным разрывом одной или двух подколенно-менисковых фасцикул

2. Нормальное подколенное отверстие:
• Входная точка подколенного сухожилия в суставе, кзади от латерального мениска
• Может быть ошибочно принято за травматический дефект в капсуле или мениске

3. Жидкость в оболочке подколенного сухожилия:
• В редких случаях выявляется небольшое количество жидкости

Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется травма заднебокового угла тяжелой степени с разрывом подколенно-сухожильно-мышечного сочленения, ПМБС и комплекса дугообразной связки. ДБМ частично разорвана в дистальном отделе.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется заметный отек подколенной мышцы и комплекса дугообразной связки. Объединенное сухожилие остается неповрежденным. Малоберцовый нерв ЕЯ окружен отеком.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Переднемедиальняя и варусная сила, приложенная к проксимальной части большеберцовой кости:
- Приводит к переразгибанию коленного сустава
о Травмы ЗБУ ранее считались редкими; в настоящее время их не выявляют только в 16% травм коленного сустава
о Бесконтактное наружное вращение и травма при перерастяжении
о Вывих коленного сустава
• Сопутствующие состояния:
о Травма крестообразной связки:
- Задняя > передняя крестообразная связка (частота поражения точно не установлена)
о Вывих коленного сустава
о Вколоченные ушибы передних поверхностей медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости

2. Стадирование, степени и классификация травмы заднебокового угла коленного сустава:
• Клиническая классификация:
о I степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости с отсутствием варусной нестабильности
о II степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости + умеренная варусная слабость
о III степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости + полная варусная слабость
• Классификация МРТ:
о Грубое разделение на травмы легкой и тяжелой степени:
- Травма легкой степени: отек с отсутствием полного разрыва ФМБС, подколенного сухожилия или ПМБС
- Травма тяжелой степени: разрыв подколенной связки, ПМБС ± ФМБС

3. Топографическая анатомия:
• Заднебоковой угол колена стабилизируется пассивными и активными элементами:
о Пассивные стабилизаторы:
- Дугообразная связка:
Y-образное или треугольное утолщение капсулы коленного сустава
Идет от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости
Латеральный пучок идет к латеральной головке икроножной мышцы
Медиальный пучок соединяется с волокнами КПС и подколенной мышцы, формирует дно подколенного отверстия с помощью задневерхних подколенно-менисковых фасцикул
- ПМБС:
Т.н. место начала подколенной мышцы в области головки малоберцовой кости (т.е. ПМБС действительно является сухожилием)
Наиболее важная ограничивающая структура заднебокового угла после ФМБС
Начинается от подколенного сухожилия между подколенно-менисковыми фасцикулами и сухожильно-мышечным сочленением
- ФМБС:
Идет от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости до фабеллы или хрящевого начала латеральной икроножной мышцы
- КПС:
Идет от пучка полуперепончатой мышцы
Проходит косо, кверху и латеральнее места начала латеральной икроножной мышцы
Прикрепляется/начинается от капсулы
- Коронарная связка:
Место прикрепления латерального мениска к большеберцовой кости в области капсулы
Содержит подколенное отверстие, через которое проходит подколенное сухожилие
- МБКС:
Идет от латерального мыщелка бедренной кости
Прикрепляется к головке малоберцовой кости (с сухожилием двуглавой мышцы) как часть объединенного сухожилия
Основная ограничивающая сила варусной силы, приложенной к колену
о Активные стабилизаторы:
- Латеральная головка икроножной мышцы
- Подколенная мышца и сухожилие:
Идет от латерального мыщелка бедренной кости кпереди и книзу от места начала МБКС
Также начинается от латерального мениска (подколенно-менисковые фасцикулы), смещая мениск во время сгибания и вращения колена
Прикрепляется к заднемедиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости
- ДМБ:
Короткая и длинная головка сливаются вместе выше колена в общее сухожилие и прикрепляются с МБКС в виде объединенного сухожилия к головке малоберцовой кости
Различные дополнительные пучки, включающие тот, который обычно прикрепляется рядом к большеберцовой кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в заднебоковой области колена
о Выпячивание колена кзади при ходьбе или стоянии

2. Течение и прогноз:
• Изолированные травмы ЗБУ обычно хорошо поддаются лечению без хирургического вмешательства
• Травма ЗБУ тяжелой степени может приводить к нестабильности
• Сочетается с травмой крестообразной связки, вероятно, осложняя нестабильность коленного сустава:
о Склонна к прогрессированию остеоартрита
о Неудачное лечение травмы ЗБУ тяжелой степени на момент восстановления крестообразных связок → увеличение частоты неудачного восстановления крестообразной связки и нестабильности

3. Лечение:
• Изолированная травма легкой степени лечится консервативно
• Травма ЗБУ тяжелой степени или комбинация с разрывом крестообразных связок → первичное восстановление ЗБУ:
о При наличии разрыва крестообразной связки при тех же условиях необходимо ее восстановление

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Оценка травмы ЗБУ при разрыве крестообразной связки

2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализация с помощью косых коронарных изображений МРТ обеспечивает более детальную оценку специфических структур, но редко обеспечивает дополнительную, клинически значимую информацию

3. Рекомендации по отчетности:
• Классификация травм на легки и тяжелые
• Описание полных разрывов при их наличии

ж) Список использованной литературы:
1. McKean D et al: The popliteal fibular ligament in acute knee trauma: patterns of injury on MR imaging. Skeletal Radiol. 44(10): 1413-9, 2015
2. Geiger D et al: Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):581-99, 2014

- Также рекомендуем "Признаки трения подвздошно-большеберцового пучка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.