Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Латеральный коллатеральный связочный комплекс (ЛКСК)
2. Определения:
• Травма ЛКСК колена, включающая:
о Подвздошно-большеберцовый пучок (ПБП) [подвздошно-большеберцовый тракт (ПБТ)]
о Малоберцовую коллатеральную связку (МБКС) (иногда называется «латеральной коллатеральной связкой»)
о Двуглавую мышцу бедра (ДМБ)
о Латеральную капсулу сустава
• Объединенное сухожилие: МБКС и ДМБ соединяются вместе и прикрепляются к заднебоковой поверхности головки малоберцовой кости единой структурой, рядом с шиловидным отростком малоберцовой кости
• Дугообразный комплекс: дополнительные структуры заднебокового угла (ЗБУ), прикрепляющиеся к шиловидному отростку малоберцовой кости, включающие в себя:
о Подколенно-малоберцовую связку
о Дугообразную связку
о Малоберцово-фабеллярную связку
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Патологический сигнал внутри ± вокруг элементов ЛКСК
о Разрыв волокон отдельных связок и сухожилий
• Морфология:
о Комплекс латеральной коллатеральной связки состоит из множественных отдельных структур (спереди-назад):
- ПБП:
Сухожильное продолжение мышцы, напрягающей широкую фасцию
Некоторые волокна продолжаются в латеральную широкую мышцу, относятся к латеральному удерживателю надколенника
Прикрепляется к бугорку Жерди на переднебоковой поверхности верхней суставной поверхности большеберцовой кости
- ПБС:
Начинается непосредственно кпереди от МБКС
Идет косо и кпереди, прикрепляется к латеральной кайме большеберцовой кости, кзади от бугорка Жерди
Типичное место отрывного перелома Сегонда
В номенклатуре и литературе при описании перелома
Сегонда используются различные термины: передняя косая связка МБКС (раннее называлась ПБС), латеральная связка капсулы, средняя треть связки капсулы
Современные источники характеризуют ПБС как отдельную анатомическую структуру, которая прикрепляется в месте типичного перелома Сегонда, но при МРТ ПБС ее трудно отличить от латеральной капсулы
- МБКС:
Прочная связка, идущая от латерального мыщелка бедренной кости и формирующая часть объединенного сухожилия (с сухожилием двуглавой мышцы)
Прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости с ДМБ в виде объединенного сухожилия, латеральнее шиловидного отростка
Первичная противодействующая варусной нагрузке сила, также препятствующая внутреннему повороту колена
- ДМБ:
Одна из мышц задней поверхности бедра, начинается в области седалищной бугристости
Прикрепляется вместе с МБКС в виде объединенного сухожилия, латеральнее шиловидного отростка
- Латеральная капсула коленного сустава:
При МРТ трудно отличить ПБС от ПБП
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв МБКС тяжелой степени с некоторыми неповрежденными волокнами.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв средней части МБКС тяжелой степени с несколькими неповрежденными волокнами кзади и сбоку. Степень разрыва связки лучше всего оценивается на поперечном срезе (в этом случае на аксиальном срезе). Сухожильно-мышечная единица (MCE) ДБС на этом уровне не повреждена.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв проксимального конца МБКС. Также отмечается отек медиальной поверхности колена вследствие травмы при прямом ударе, вызванным варусной силой.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв проксимальной поверхности МБКС. При оценке тяжести разрывов связок важно приблизительно указать процент разорванных волокон. В этом случае разорвано около 75% волокон. Обратите внимание на неповрежденный МСЕ ДМБ и случайно выявленную кисту Бейкера.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется уменьшенная и сжатая МБКС вследствие дистального разрыва. Отсутствие видимого отека вокруг МБКС указывает на хроническое течение. Определяются тяжелые дегенеративные изменения латерального ложа.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется перелом Сегонда, отрыв переднебоковой связки в области ее прикрепления, разрыв ПКС и частичный разрыв МКС после вывиха коленною сустава. Вывих часто приводит к разрыву стабилизирующих связок коленного сустава.
2. Рентгенография при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Отрыв проксимальной головки бедренной кости:
о Обычно визуализируется поперечный перелом с крупным проксимальным осколком:
- Небольшие изогнутые осколки кортикального слоя, оторвавшиеся от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости; отрыв комплекса дугообразной связки (дугообразный признак): более вероятен отрыв комплекса дугообразной связки
о Может быть сочетаться с разрывом задней крестообразной связки (ЗКС)
• Травма Сегонда: отрывной перелом в месте прикрепления ПБС к латеральной кайме большеберцовой кости (атипичный вариант: отрыв ПБП/бугорка Жерди):
о Сильная связь с разрывом передней крестообразной связки (ПКС) и разрывом медиального мениска
3. КТ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Данные аналогичны данным рентгенографии, но обладает большей чувствительностью в визуализации небольших отрывных осколков
4. МРТ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Связки/сухожилия могут травмироваться изолированно или вместе
• ПБП:
о Утолщение: обычно дистальной части сухожилия
о Гиперинтенсивные внутренние сигналы: указывают на разрыв волокон или дегенерацию
о Околосухожильный отек: лучше всего определяется на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира в коронарных и аксиальных срезах
о Костный отрыв: вариант травмы Сегонда, при которой смещается область прикрепления к бугорку Жерди:
- Лучше всего определяется на коронарных Т1ВИ ± Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Нередко сочетается с разрывом ПКС
• ПБС:
о В норме связка очень тонкая, может визуализироваться на одном коронарном или сагиттальном срезе
о Разрыв связки: отсутствие определяемых волокон связки на коронарных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Травма Сегонда: очаговый перелом латеральной каймы большеберцовой кости, который лучше определяется на коронарных Т1 ВИ и отек, визуализируемый на коронарных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• МБКС:
о В норме у связки четкие контуры, имеет вид тяжа на всех срезах
о Растяжение: отек внутри ± вокруг связки
о Частичный разрыв: очаговый разрыв нескольких волокон, смешанных с сигналом от жидкости
о Полный разрыв: нарушение целостности всей связки, скопление жидкости/гематома в промежутке
о Редко разрыв в области прикрепления к головке малоберцовой кости:
- Формирует объединенное сухожилие вместе с дистальным сухожилием ДМБ
- Отрывной перелом также служит причиной разрыв ДМБ
- Часто сочетается с дополнительной травмой ЗКС
о Сопутствующие ушибы костного мозга в медиальной области колена вследствие варусного механизма травмы
5. УЗИ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Ультрасонография позволяет визуализировать разрывы ПБП, МБКС, ДМБ
• Ввиду неполной оценки травм менисков и крестообразных связок, костных и хрящевых травм, ультрасонография не является методом полной оценки обширных травм коленного сустава
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарные и аксиальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира позволяют лучше оценить патологические изменения латеральных связок:
- Для подтверждения разрыва волокон лучше использовать данные Т2ВИ, чем Т1ВИ или PD ВИ; Т1 и PD могут увеличивать интенсивность сигнала от МБКС и ДМБ
о Коронарные и сагиттальные Т1ВИ помогают лучше оценить костную отрывную травму
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется объемный отрыв шиловидного отростка/головки малоберцовой кости, соответствующий разрыву объединенного сухожилия (МБКС + ДМБ). Этот оторванный осколок крупнее, чем ожидаемый дугообразный осколок, имеющий тонкий полулунный вид, который визуализируется при отрыве комплекса дугообразной связки.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв проксимальной головки малоберцовой кости, который привел к разрыву объединенного сухожилия. У пациента также имелся разрыв ПКС.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется поперечный отрыв шиловидного отростка малоберцовой кости. Такой дугообразный перелом указывает на разрыв дугообразного комплекса, несмотря на то, что он может поражать также часть объединенного сухожилия. Визуализируется часть ДМБ.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 35 лет с разрывами ПКС и МКС (изображения отсутствуют) определяется небольшой, перистый, гиперинтенсивный отек в мышечном брюшке ДМБ, характерный для растяжения мышцы.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: дистальнее у этой же пациентки определяется отек вну-три/вокруг и частичный разрыв МБКС. Сухожилие ДМБ не повреждено.
(Справа) MPT PD, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этой же пациентки визуализируются неповрежденные МБКС и ДМБ, поскольку они прикрепляются к малоберцовой кости вместе в составе объединенного сухожилия. Как и в этом случае, проксимальные разрывы МБКС встречаются чаще, чем дистальные.
в) Дифференциальная диагностика травмы латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
1. Синдром трения подвздошно-большеберцового пучка:
• Отек между ПБП и латеральным мыщелком бедренной кости
• ПБП внутри обычно нормальный
• Наблюдается у бегунов на длинную дистанцию или у велосипедистов
2. Разрыв передней крестообразной связки:
• Отрыв Сегонда ПБС или ПБП может сочетаться с травмой комплекса ПКС
3. Травма заднебокового угла:
• Дугообразный отрыв шиловидного отростка малоберцовой кости служит причиной травмы дугообразного связочного комплекса
• МБКС и ДМБ обычно считаются частями ЗКС
4. Ушиб вследствие прямого удара:
• Сочетается с преобладающим поверхностным отеком мягких тканей
• ± ушибы костного мозга в латеральном ложе
(Слева) При рентгенографии женщины 55 лет, которая травмировала колено, прыгнув из рыбацкой лодки, определяется отрывной перелом Сегонда латеральной каймы большеберцовой кости, указывающий на разрыв переднебоковой связки в месте ее прикрепления. Основное клиническое значение этой связки заключается в частом сочетании ее повреждения с разрывом ПКС.
(Справа) MPT PD, коронарный срез: у этой же пациентки определяется перелом Сегонда. Такие тонкие фрагменты кости иногда трудно отличить на последовательностях, подавляющих сигнал от жира, они лучше визуализируются на Т1ВИ или PD с отсутствием подавления сигнала от жира.
(Слева) MPT PD, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этой же пациентки определяются нормальные волокна ЗКС в области места их прикрепления к большеберцовой кости, а также отсутствие волокон ПКС возле места их начала.
(Справа) MPT PD, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется проксимальный разрыв ПКС. Дистальная часть связки лежит более горизонтально, чем в норме вследствие разрыва.
(Слева) MPT PD, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у мужчины 45 лет после мотоциклетной аварии определяется отрыв ПБП в области его прикрепления. Отмечается артефакт в области дистальной части бедренной кости (винты интрамедуллярной фиксации стержня). Определяется разрыв МКС и экструзия мениска
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтвержден отрыв ПБП. ПБП разрывается или отрывается чрезвычайно редко. Также обратите внимание на разрыв 3KC в области ее прикрепления.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Варусная нагрузка ± внешняя вращательная травма колена
о МБКС в редких случаях разрывается изолированно:
- Комбинируется с дополнительной травмой ЗКС
- Комбинируется с травмой крестообразной связки (ПКОЗКС):
Варусная нагрузка и переразгибание — травма ЗКС и МБКС
- МБКС чаще разрывается чем ДМБ
• Сопутствующие состояния:
о Отрыв Сегонда:
- Разрыв ПКС: в 75-100% случаев
- Разрыв мениска: в 66-75% случаев
2. Стадирование, степени и классификация травмы латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Классификация, на основе данных МРТ:
о 0 степень: норма
о I степень = растяжение: отек вокруг внутренне нормальной связки
о II степень = частичный разрыв: патологический сигнал внутри и вокруг связки с отсутствием признаков полного разрыва
о III степень = разрыв: полный разрыв связки/сухожилия
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по заднебоковой или латеральной поверхности колена
о Варусная нестабильность
о Переднебоковая нестабильность колена:
- Разрывы ПБП и ПКС
о Заднебоковая нестабильность коленного сустава:
- Травмы ЗКС, заднебокового угла, МБКС
• Другие признаки/симптомы:
о Положительный передний тест выдвижного ящика или вращательно-смещающие тесты при сочетании с разрывом ПКС
о Положительный задний тест выдвижного ящика при сочетании с разрывом ЗКС
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Изолированный разрыв МБКС составляет 2% всех травм связок коленного сустава
о Травма МБКС комбинируется с другими травмами связок = 4% травм связок коленного сустава
3. Течение и прогноз:
• Изолированная травма ЛКСК обычно заживает путем фиброза
• Варусная нестабильность может персистировать, в частности, при комбинации с травмой крестообразной связки
4. Лечение травмы латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Изолированные разрывы МБКС лечатся консервативно
• При комбинации этой травмы с травмами других структур задне-бокового угла может потребоваться открытое хирургическое восстановление
• При сопутствующей травме крестообразной связки обычно требуется открытое хирургическое восстановление крестообразной связки ± элементов ЛКСК; с другой стороны, повышается вероятность неудачного восстановление крестообразной связки, также может наблюдаться остаточная нестабильность
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующая травма крестообразной связки:
о В частности разрыв ПКС при отрывном переломе Сегонда
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оценка дополнительных структур ЗКС при травме ЛКСК
ж) Список использованной литературы:
1. Porrino J Jr et al: The anterolateral ligament of the knee: MRI appearance, association with the Segond fracture, and historical perspective. AJR Am J Roentgenol. 204(2):367-73, 2015
2. Yoo JHet al: Pure varus injury to the knee joint. Clin Orthop Surg. 7(2):269-74, 2015
3. Geiger D et al: Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):581-99, 2014
4. Valkering KP et al: Segond fracture. J Am Coll Surg. 208(4):646, 2009
5. Gottsegen О et al: Avulsion fractures of the knee: imaging findings and clinical significance. Radiographics. 28(6): 1755-70, 2008
6. Beall DP et al: Magnetic resonance imaging of the collateral ligaments and the anatomic quadrants of the knee. Radiol Clin North Am. 45(6):983-1002, VI, 2007
7. Recondo JA et al: Lateral stabilizing structures of the knee: functional anatomy and injuries assessed with MR imaging. Radiographics. 20 Spec No:S91-S102, 2000
