а) Определение:
• Повышенный костный метаболизм и ремоделирование костной ткани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенная кость с грубой трабекуляцией
• Локализация:
о Монооссальная (10-35%) или полиоссальная (65-90%)
о Распространение поражений при неосложненной болезни Педжета:
- Череп: 25-65%; позвоночник: 30-75%; таз: 30-75%
- Проксимальные отделы длинных трубчатых костей: 25-30%
о Распространение саркомы Педжета:
- 2/3 в крупных костях конечностей (бедренной, плечевой, большеберцовой)
- 1/3 в плоских костях (таз, череп, лопатка)
- Фактически аналогично обычному распространению болезни Педжета, за исключением:
Более высокой частоты поражения плечевой кости
Более редкого поражения позвоночника
- Многоочаговая саркома Педжета: 17%:
Обычно бедренная кость и череп
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: хорошо отграниченный смешанный литически-склеротический очаг в переднем отделе средней части большеберцовой кости. Ранние литические очаги при болезни Педжета развиваются из субхондрального кортикального слоя длинных трубчатых костей, однако следует помнить, что большеберцовая кость является самым частым исключением из этого правила.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент восемь лет спустя: визуализируются признаки непрекра-щающегося прогрессирования болезни Педжета. Большеберцовая кость значительно вспучена, искривлена кпереди и имеет более крупный и все еще активный очаг.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: солитарное поражение при болезни Педжета, характеризующееся плотным склерозом и значительным увеличением фаланги В. При нехарактерной локализации очага, имеющиеся признаки почти не оставляют сомнений относительно болезни Педжета.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у женщины 50 лет определяются признаки зрелой болезни Педжета с утолщением кортикального слоя бедренной кости. Признаки вы ражен но активного литического процесса не визуализируются.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этой же пациентки подтверждается зрелый характер процесса. Утолщенный кортикальный слой характеризуется практически равномерной гипоинтенсивностью, а в центре костномозгового канала визуализируются признаки замещения желтого костного мозга.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этой же пациентки определяется легкая гиперинтенсивность утолщенного кортикального слоя и подавление желтого костного мозга. Признаки локально гиперинтенсивного активного очага отсутствуют. Здесь имеются ожидаемые признаки зрелых изменений при болезни Педжета.
2. Рентгенография при болезни Педжета:
• Общая характеристика:
о Ранние очаги: литические, кортикальный спой истончен
о Поздние очаги: смешанные литически-склеротические очаги:
- Неупорядоченные, утолщенные трабекулы
- Утолщение кортикального слоя
- Увеличение пораженных костей во всех измерениях
- Деформация: протрузия, варусная деформация бедренных костей, антекурвация большеберцовой кости, базилярная инвагинация
• Череп:
о Литическая фаза: лизис, как правило, лобной или затылочной кости; «очаговая деминерализация»
о Увеличение черепа: расширение диплоитического пространства:
- Поражаются как внутренняя, так и наружная пластинки костей свода черепа
о Поздняя фаза: очаги склероза в структуре утолщенных костей свода черепа:
- Хлопьевидные изменения
о Базилярная инвагинация
• Длинные трубчатые кости:
о Патологический очаг развивается из субхондральной зоны и прогрессирует в направлении диафиза:
- Исключение: в редких случаях патологический очаг может развиваться в диафизе, обычно, большеберцовой кости
о Заостренные скошенные очертания очага на границе с нормальной костью:
- По типу стебля травы или языка пламени
о Неполные горизонтальные патологические переломы:
- На выпуклой стороне кости
- Прогрессирует до «банановых» переломов
- Способствуют патологическому боковому искривлению бедренной кости и переднему искривлению большеберцовой кости
• Таз:
о Раннее утолщение кортикального слоя и склероз подвздошно-гребешковой и седалищно-лобковой линий
о Увеличение и поражение крыла подвздошной кости
о Протрузия вертлужной впадины
• Позвоночник:
о Увеличенные позвонки, утолщенные склерозированные края → изменения по типу «рамы для картины»:
- Центр часто характеризуется рентгенонегативностью
о Мраморный позвонок в позднюю бластическую фазу
• Обращайте внимание на наложение признаков злокачественного новообразования:
о Саркоматозное перерождение
о Гигантоклеточная опухоль
3. МРТ при болезни Педжета:
• Данные зависят от стадии:
о Гистологическая структура костномозгового пространства меняется от литической до остеобластической
о Часто содержит большее количество желтого костного мозга, чем близлежащая зона неизмененной кости
о В режимах Т1 и Т2 часто характеризуется неоднородной крапчатостью
о Неоднородное накопление контрастного вещества
• Гигантоклеточная опухоль или саркома Педжета:
о Типичные для этих состояний признаки накладываются на признаки болезни Педжета
о Часто присоединившаяся опухоль полностью уничтожает желтый костный мозг:
- Отсутствие желтого костного мозга помогает отличить опухоль от изменений кости при болезни Педжета
• МРТ с динамическим контрастированием позволяет визуализировать области избыточной васкуляризации:
о Локализуются в развивающихся активных зонах
о Позволяет оценивать терапевтический эффект лекарственных препаратов
4. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия: патологический очаг в активной фазе характеризуется выраженно повышенным накоплением
• Применяется для оценки распространенности скелетного поражения
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: тело и задние элементы позвонка С2 увеличены и содержат утолщенные трабекулы. Такие признаки типичны для болезни Педжета и имеют диагностическое значение. Для метастатического поражения или множественной миеломы подобные признаки нехарактерны.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: классические изменения тела позвонка по типу «рамы для картины». Визуализируется смешанный литически-склеротический очаг в теле этого позвонка, а также признаки его удлинения. Диагноз болезни Педжета не вызывает сомнений.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: перелом тела L5 позвонка с небольшой степенью компрессии. Позвонок характеризуется паталогически измененной плотностью, утолщенными трабекулами и увеличением тела. Такие признаки типичны для болезни Педжета у пожилых пациентов. Тем не менее здесь могут возникнуть сомнения относительно деструктивных изменений спереди.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется увеличенное тело позвонка без признаков мягкотканного компонента. Обратите внимание на остаточные зоны желтого костного мозга в теле позвонка, характерные для неосложненной болезни Педжета.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки очаговой деминерализации. Здесь имеется ранняя стадия болезни Педжета с поражением черепа. Обратите внимание область сливного литического поражения затылочной костив. Кроме того, визуализируются признаки расширения диплоитического пространства, которое будет прогрессировать по мере развития болезни.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: признаки болезни Педжета с диффузным утолщением костей свода черепа, расширением диплоитического пространства и утолщением трабекул. Костный мозг характеризуется повышенным количеством гиперинтенсивного жира (атрофический костный мозг).
в) Дифференциальная диагностика болезни Педжета:
1. Склерозированные метастазы:
• Бластические очаги характеризуются таким же распространением, как и изменения при болезни Педжета
• Грубая трабекуляция и увеличение кости отсутствуют
2. Фиброзная дисплазия:
• Аналогичная распространенность поражения свода и основания черепа:
о Признаки могут не отличаться от таковых при болезни Педжета
• При наличии однородного симптома матового стекла диагностируется фиброзная дисплазия (ФД)
• Кость при ФД может увеличиваться, но, как правило, без утолщения кортикального слоя или грубой трабекуляции
3. Множественная миелома:
• Ранние литические очаги при болезни Педжета могут характеризоваться аналогичными признаками
• При миеломе кость или трабекулы не увеличиваются
4. Миелофиброз:
• Склероз, но без увеличения кости
(Слева) Рентгенография в боковой проекции в положении лягушки: у женщины 67 лет с болью в области тазобедренного сустава визуализируются признаки дезорганизации трабекул вертлужной впадины. В норме, для этой зоны характерно просветление треугольной формы.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: подтверждается аномальный характер трабекуляции в левой вертлужной впадине. В сравнении с нормальной правой стороной, слева визуализируется смешанный литически-склеротический характер изменений. Утолщение кортикального слоя с медиальной стороны выражено минимально, однако характер изменений все же типичен для ранней стадии болезни Педжета.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этой же пациентки определяется неоднородный гипоинтенсивный сигнал в структуре вертлужной впадины. Желтый костный мозг, наличие которого ожидаемо для пациента такого возраста, отсутствует
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этой же пациентки в вертлужной впадине визуализируется зона неоднородной гиперинтенсивности. При знаков супрессии костного мозга, позволяющих предположить наличие желтого костного мозга нет. Такие признаки, в сочетании с рентгенографическими признаками типичны для ранней активной стадии болезни Педжета.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: крупная саркома Педжета, развивающаяся в крыле подвздошной кости и переходящая на крестец. Визуализируется плотный остеоидный матрикс; остеосаркома является наиболее часто встречающимся типом саркомы Педжета. Второй очаг поражения обнаружен в области L2 позвонка и может являться метастазом или служить проявлением многоочаговой формы опухоли.
(Справа) КТ, корональная проекция, костный режим: одновременно визуализируются признаки болезни Педжета в области правой бедренной кости и накрадывающиеся метастазы рака предстательной железы с размытой склеротизацией. На фоне усиленного кровоснабжения метастазы могут преимущественно появляться в костях, пораженных болезнью Педжета.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Региональные различия в распространенности заболевания обусловливают теоретическое допущение влияния внешних факторов (вирусная этиология):
- Возможна взаимосвязь с хронической коревой инфекцией
- В остеокластах обнаруживаются внутриядерные включения, напоминающие парамиковирус
• Генетика:
о Предрасположенность к болезни Педжета может быть генетически обусловленной и связанной с плечом 18q хромосомы о Мутации гена, кодирующего секвестосому 1 наблюдаются при семейной (25-50%) и спорадической формах болезни Педжета
2. Микроскопия:
• Литическая фаза:
о Желтый костный мозг замещается сосудисто-волокнистой тканью
о Агрессивная резорбция кости
о Увеличение сосудистых каналов
о Ободок из остеобластов
• Неактивная фаза:
о Постепенное диффузное восстановление желтого костного мозга
о Снижение костного метаболизма, утолщение трабекул
о Неравномерные цементные линии
о Уменьшение избыточности васкуляризации
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно в течение многих лет
о Боль в костях: глубокая, постоянная, усиливается ночью
о Деформация: протрузия, искривление бедренной или большеберцовой костей
о Стеноз позвоночного канала и связанные с этим неврологические нарушения
о Увеличение размеров черепа
о Снижение слуха (импиджмент VIII пары черепных нервов):
- Другие черепные нервы поражаются реже
о Патологические переломы (12-20%, чаще всего бедренная кость)
о Саркома Педжета: изменение характера боли
• Другие признаки/симптомы:
о Повышенный уровень щелочной фосфатазы, а также гидроксипролина в моче
о Гиперсистолическая сердечная недостаточность (редко)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 55-85 лет:
- Средний возраст развития саркомы Педжета: 64 года
о Только в 4% случаев болезнь Педжета развивается у лиц моложе 40 лет:
- Однако распространенность заболевания настолько высока, что вероятность заболевания необходимо учитывать даже у молодых людей
• Пол:
о Мужчины заболевают несколько чаще женщин
о Саркома Педжета чаще развивается у мужчин (2:1)
• Этническая принадлежность:
о Заболевание превалирует среди европеоидов, особенно в Великобритании, Австралии, Новой Зеландии, США и Западной Европе
• Эпидемиология:
о 3% населения старше 40 лет
о 10-11% населения старше 80 лет
о Существуют предположения, что характер заболевания меняется:
- В поздний период жизни может быть менее распространенным
- Может поражать меньшее количество костей
3. Течение и прогноз:
• Ослабление кости → деформация, перелом:
о Часто на выпуклой стороне длинной трубчатой кости появляются незавершенные переломы, которые затем прогрессируют до «банановых» переломов
• Вторичный остеоартроз
• Неврологические симптомы
• Гиперемия может служить предрасполагающим фактором появления метастазов в пораженной болезнью Педжета кости
• Редко развивается гигантоклеточная опухоль; в ряде случаев множественное поражение:
о Чаще развивается у пациентов с ранним проявлением болезни Педжета, полиоссальным поражением и семейным характером заболевания
• Редко развивается псевдосаркома:
о Мягкотканное образование, характеризующееся агрессивными МРТ признаками, быстрым ростом, но отсутствием злокачественных клеток
• Редко отмечается перерождение в саркому:
о Относится к категории умеренного риска, как заболевание-предшественник злокачественного костного новообразования:
- Частота саркоматозных изменений: 0,7-0,95%
о Развивается, обычно, у пациентов с широко распространенной болезнью Педжета (70% случаев саркомы)
о Чаще всего происходит перерождение в остеосаркому (50-60%), злокачественную фиброзную гистиоцитому или хондросаркому:
- Осуществляйте поиск исходных признаков болезни Педжета у пожилых пациентов с остеосаркомой
о Прогноз при саркоме Педжета неблагоприятный:
- Общая пятилетняя выживаемость - 11%
- При многоочаговом поражении выживаемость снижается
- К моменту начальных проявлений метастазы выявляются в 25% случаев
4. Лечение при болезни Педжета:
• При бессимптомном течении лечение не требуется
• Применение бисфосфанатов снижают костный метаболизм; сравнительно длительный эффект
• Кальцитонин, митрамицин
• Хирургическое вмешательство: коррекция деформаций, артропластика
• Саркома Педжета: зависит от наличия метастазов на момент обнаружения:
о Агрессивное лечение: системная химиотерапия, широкая резекция, лучевая терапия
о Паллиативное лечение: стабилизация пораженных костей, по необходимости, системная химиотерапия в соответствии с клиническими показаниями
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранность участков желтого костного мозга при болезни Педжета:
о Помогает дифференцировать участки ранней саркоматозной дегенерации, где желтый костный мозг разрушен
о Желтый костный мозг также не визуализируется при наличии перелома
ж) Список использованной литературы:
1. Galson DL et at: Pathobiology of Paget's Disease of Bone J Bone Metab. 21(2):85-98, 2014
2. Bolland MJ et al: Paget's disease of bone: clinical review and update. J Clin Pathol. 66(11):924-7, 2013
