2. Синонимы:
• Эозинофильная гранулема (ЭГ), гранулематоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз X (икс)
• Клинические варианты: болезнь Хенда-Шуллера-Крисчена (Hand—Schuller—Christian), болезнь Леттерера-Сиве (ЛС) (Letterer-Siwe)
3. Определение:
• Неопластическая пролиферация клеток Лангерганса
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Плоские кости: 65-70%:
- Кости свода черепа; кости таза; ребра (у взрослых поражаются чаще всего)
о Длинные трубчатые кости: 25-30%:
- Бедренная, большеберцовая, плечевая кости
- Может развиваться из любого места кости: диафиза (большинство), метафиза, эпифиза (сравнительно редко)
о Позвоночник: 9%
о Монооссальное поражение (66-75%) > полиоссальное поражение (25-34%):
- При полиоссальном поражении очаги появляются в течение 1-2 лет один за другим
о Редко наблюдается очаговый мягкотканный ЛКГ
• Размер: в среднем: 4-6 см, диапазон 1-15 см
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: непосредственно после травмы визуализируется агрессивный проникающий очаг в средней части диафиза плечевой кости. Визуализируется рельефная периостальная реакция.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируется гиперинтенсивное мягкотканное образование вокруг патологически измененной кости. Периостальная реакция носит рельефный характер. Такие признаки, характеризующие агрессивный диафизарный очаг, типичны для саркомы Юинга, но могут также встречаться при остеомиелите или ЛКГ.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента патологические изменения кости оказались более распространенными, чем ожидалось. Признаки абсцесса отсутствуют, что сужает дифференциально-диагностический поиск до саркомы Юинга и ЛКГ. По результатам биопсии был диагностирован ЛКГ.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент годом позже: визуализируются начальные признаки регресса патологического очага в виде мощной неагрессивной периостальной реакции. Ранние признаки ЛКГ могут вызывать тревогу, но со временем процесс становится менее агрессивным.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у молодого пациента визуализируется выраженно проникающий диафизарный очаг с рельефной периостальной реакцией. Наиболее вероятным и пугающим диагнозом при таких признаках будет саркома Юинга. По результатам биопсии был диагностирован ЛКГ.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции:нечеткий литический очаг с периостальной реакцией. Учитывая ранний возраст пациента (18 месяцев), более вероятными, чем саркома Юинга, диагнозами будут являться ЛКГ, остеомиелит или метастазы нейробластомы. По результатам биопсии был диагностирован ЛКГ.
2. Рентгенография при лангергансоклеточном гистиоцитозе:
• Ранние очаги могут характеризоваться высокой агрессивностью при любой локализации:
о Проникающий очаг, без четких границ
о Склерозированный край отсутствует
о Периостальная реакция
о Прорыв кортикального слоя, мягкотканный компонент
о Деструктивные изменения могут развиваться стремительно:
- Деструкция развивается быстрее, чем при саркоме или остеомиелите
• Более зрелые очаги: менее агрессивные, хорошо отграниченные:
о Линейная периостальная реакция, при ее наличии
о Эндостальная фестончатость, минимальное расширение кости
о Мягкотканный компонент отсутствует
• Патологические очаги костей черепа:
о Хорошо отграниченный литический очаг
о Склерозированный край тонкий или отсутствует:
- Толстый склеротический край в фазу заживления
о Скошенный край: внутренняя и внешняя пластинки костей черепа поражаются в различной степени
о Возможно наличие секвестров
о Небольшие очаги могут сливаться в крупный хорошо отграниченный очаг
о При кортикальной деструкции может формироваться мягкотканный компонент
о Плавающие зубы при поражении верхней или нижней челюсти
• Патологические очаги позвонков:
о Преимущественное поражение тел:
- Диски, замыкательные пластинки и задние элементы не изменены
- Коллапс приводит к платиспондилии; при рентгенографии в передне-задней проекции визуализируется тонкая пластинка уплощенного позвонка, ножки дуги позвонка не изменены
о На ранней стадии процесса может визуализироваться параспинальное или эпидуральное образование
о На фоне лечения высота позвонка может частично восстанавливаться
3. КТ при лангергансоклеточном гистиоцитозе:
• Скошенность края и секвестры визуализируются более четко
• После установления диагноза КТ применяется для исследования легких
4. МРТ при лангергансоклеточном гистиоцитозе:
• Режим Т1: однородный сигнал низкой интенсивности
• Последовательности, чувствительные к жидкости: неоднородный сигнал высокой интенсивности
• Интенсивное накопление контрастного вещества патологически измененными зонами костного мозга и любыми мягкотканными компонентами; может быть неоднородным
• Почкующийся характер патологического очага помогает отличить его от более агрессивных опухолей
• Периостальная реакция отграничена зоной сигнала высокой интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости и в режиме контрастного усиления
• Отек костного мозга, особенно при ранних активных патологических очагах
• Выраженный отек мягких тканей и фасции, что особенно характерно для агрессивного очага с прорывом кортикального слоя
5. Радионуклидная диагностика:
• В большинстве случаев при сцинтиграфии определяется повышенное накопление:
о 35% очагов имеют нормальные характеристики
• ПЭТ позволяет визуализировать на 35% больше новых или рецидивировавших очагов, чем рентгенография
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография часто позволяет установить диагноз
о Агрессивные очаги требуют дальнейшего обследования и дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями:
- МРТ для оценки области поражения
о ПЭТ/КТ или МРТ всего тела для выявления полиоссального характера поражения
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: литический проникающий очаг в дистальном метафизе плечевой кости с периостальной реакцией. У пациента этой возрастной группы дифференциальная диагностика, вероятнее всего, будет проводиться между: саркомой Юинга, ЛКГ, остеомиелитом, метастазами и лейкемией.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: патологический очаг характеризуется неоднородным сигналом высокой интенсивности. Хорошо визуализируется периостальная реакция. Подтверждается наличие прорыва кортикального слоя и мягкотканного компонента.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: контрастное усиление патологического очага. МРТ помогает более точно определить объем поражения, но не позволяет гистологически дифференцировать новообразование. По результатам биопсии был диагностирован ЛКГ. Следует помнить, что на ранней стадии ЛКГ может протекать агрессивно и часто характеризуется прорывом кортикального слоя.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: полиоссальная форма ЛКГ с множественными литическими очагами в костях таза, ни один из которых не имеет агрессивных признаков.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: хорошо отграниченный литический очаг в эпифизе головки левой бедренной кости. Дифференциальная диагностика проводится между ЛКГ, хондробластомой и абсцессом Броди.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же па -циента визуализируется неоднородный, высокоинтенсивный эпифизарный очаг. Признаков суставного выпота или поражения физарной пластинки нет. По результатам биопсии был диагностирован ЛКГ. Эпифизарное поражение при ЛКГ встречается редко, но у детей возможно. Заболевание может протекать агрессивно, или, как в данном случае, не агрессивно.
1. Саркома Юинга:
• Литический агрессивный, проникающий очаг
• Агрессивная периостальная реакция, мягкотканный компонент
• Системные проявления: лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз как при ЛКГ
• Саркома Юинга способна метастазировать в другие кости и, потому, может имитировать полиоссальную форму ЛКГ:
о При саркоме Юинга, обычно, определяется один выраженный первичный очаг, а метастазы характеризуются меньшими размерами
• Лучевые признаки, позволяющие дифференцировать саркому Юинга и активный ЛКГ отсутствуют; необходима биопсия
2. Остеомиелит:
• Скорость развития деструктивных изменений аналогична раннему ЛКГ
• Литический, проникающий агрессивный очаг
• Периостальная реакция
• Возможно склеротическое реактивное костеобразование
• Системные проявления: лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз как при ЛКГ
• Рентгенография не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику
• МРТ: визуализируются абсцессы в кости и/или в мягких тканях
3. Метастазы, костный мозг:
• У пациентов той же возрастной группы, что и ЛКГ наиболее часто встречаются метастазы нейробластомы
• Литические, агрессивные, проникающие
• Чаще всего имеют метафизарное расположение
4. Первичная мультифокальная костная фиброма:
• У детей лимфома носит мультифокальный характер в 50% случаев
• Литические ползучие проникающие очаги
• Распространение аналогично ЛКГ
(Слева) Рисунок, сагиттальная плоскость: пример поражения тела позвонка при ЛКГ. Межпозвонковый диск, замыкательные пластинки и задние элементы обычно не изменены. Полное поражение тела может привести к уплощению позвонка.
(Справа) КТ, режим 3D реконструкции, без контрастного усиления: крайне выраженное уплощение позвонка. Несмотря на тяжесть поражения тела позвонка, задние элементы остаются интактными. Платиспондилия может наблюдаться у детей с саркомой Юинга или метастазами нейробластомы, однако наиболее вероятно при ЛКГ, что и было подтверждено здесь результатами биопсии.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: пример типичного уплощения позвонка на фоне ЛКГ. Визуализируются признаки довольно часто встречающегося эпидурального распространения очага Он приподнимает заднюю продольную связку и распространяется под ней.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: необычный случай ЛКГ с поражением задних элементов и выраженным контрастным усилением ассоциированного мягкотканного компонента. Визуализируются признаки лимфаденопатии. Мягкотканный компонент характерен для ранней стадии ЛКГ, но претерпевает обратное развитие по мере эволюции патологического очага.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: типичное уплощение С3 позвонка у ребенка с другими множественными костными очагами (здесь не отображаются). Наиболее вероятным диагнозом, с учетом сохранности межпозвонковых дисков и задних элементов, является ЛКГ, который и был подтвержден результатами биопсии.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент через три года: патологический очаг разрешился, а высота тела позвонка практически полностью восстановилась. Высота тела позвонка при ЛКГ может восстанавливаться на фоне лечения, поскольку замыкательные пластинки, в основном, остаются интактными.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Группа заболеваний, характеризующаяся патологической пролиферацией гистиоцитов ретикулоэндотелиальной системы
• Генетика:
о В ряде случаев ЛКГ носит клональный характер:
- В других случаях поликлональное происхождение предполагает реактивный характер заболевания
• Ассоциированные аномалии:
о Три формы гистиоцитоза:
- Болезнь Леттерера-Сиве (острая диссеминированная форма): 10%:
Острое развитие гепатоспленомегалии, сыпь, лимфаденопатия
Поражение скелета может отсутствовать
- Болезнь Хенда-Шуллера-Крисчена (хроническая диссеменированная форма): 20%:
Экзофтальм, лимфаденопатия (может быть массивной), гепатоспленомегалия, фиброз легких
- ЛКГ (с поражением костей и/или легких): 70%
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая красная опухоль
3. Микроскопия:
• Клетки Лангерганса: промежуточного размера с нечеткими цитоплазматическими границами:
о Цитоплазма от эозинофильной до прозрачной с овальными ядрами
• Клетки Лангерганса образуют кластеры
• Смешаны с воспалительными клетками: эозинофилами, лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками
• Часто имеются зоны некроза: не являются маркером агрессивности
• Клетки Лангерганса содержат уникальные включения в цитоплазме в форме теннисной ракетки (гранулы Бирбека).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек
о Платиспондилия: боль в спине и/или неврологические симптомы
о Лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия:
- Системные проявления в сочетании с агрессивными лучевыми признаками предполагают наличие других патологических очагов, также как и ЛКГ:
Остеомиелит или саркома Юинга
о Часто отмечается поражение легких и лимфатических узлов
• Другие признаки/симптомы:
о Утрата зубов при поражении нижней челюсти
о В 50-55% при ЛКГ отмечается поражение слизистых оболочек и кожи:
- Кожа является второй по частоте областью поражения после костей
2. Демография:
• Возраст:
о Широкий возрастной диапазон: от нескольких месяцев до 90 лет:
- Средний возраст установления диагноза 5-10 лет
о У 80-85% пациентов возраст не превышает 30 лет
о У 60% пациентов заболевание диагностируется в возрасте моложе 10 лет
о Для раннего возраста характерна диссеминированная форма (<2 лет)
• Пол: мужчины > женщины (2:1)
• Этническая принадлежность:
о Чаще заболевают представители европеоидной расы
• Эпидемиология:
о 1% от всех костных опухолей и опухолеподобных образований
3. Течение и прогноз:
• Спонтанная ремиссия некоторых очагов может наступать в сроки от трех месяцев до двух лет
• Заболевание, обычно, имеет доброкачественное течение с выздоровлением на фоне лечения
• Смерть ассоциируется с острым развитием болезни Леттерера-Сиве
• Неопределённый прогноз имеет болезнь Хенда-Шуллера-Крисчена
4. Лечение:
• При стабильной форме и отсутствии риска перелома - наблюдение
• ЛКГ разрешается в течение 11-14 месяцев, в независимости от типа лечения:
о Кюретаж и использование костного трансплантата/стабилизация при болевом синдроме или риске перелома
о Инъекции стероидов
о Химиотерапия при полиорганном поражении
о Лучевая терапия при невозможности хирургического доступа:
- Риск развития радиационно-индуцированной саркомы
- По возможности не применяется; используется при наличии специфических показаний
• При поражении позвоночника может потребоваться декомпрессия, стабилизация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ранняя агрессивная фаза ЛКГ может имитировать другие «мелко кругло голубоклеточные» опухоли
о Саркома Юинга, остеомиелит, нейробластома, метастазы, лимфома
• Поздняя фаза предполагает неагрессивное или доброкачественное развитие
2. Советы по интерпретации изображений:
• ЛКГ может характеризоваться стремительным развитием:
о Очаги могут появляться в течение двух недель
о Развивается гораздо быстрее, чем опухоль; несколько быстрее инфекционного процесса
о Последовательные рентгенограммы или анамнез (при его достоверности), подтверждающие такое быстрое развитие позволяют предполагать ЛКГ
ж) Список использованной литературы:
1. Amini В et al: Soft tissue Langerhans cell histiocytosis with secondary bone involvement in extremities: evolution of lesions in two patients. Skeletal Radiol. 42(9): 1301-9, 2013
2. Song YS et al: Radiologic findings of adult pelvis and appendicular skeletal Langerhans cell histiocytosis in nine patients. Skeletal Radiol. 40(11): 1421-6, 011
3. Arkader A et al: Primary musculoskeletal Langerhans cell histiocytosis in children: an analysis for a 3-decade period. J Pediatr Orthop. 29(2):201-7, 2009
