• Артропластика локтевого сустава: замена дистального плечевого и проксимального локтевого отделов локтевого сустава:
о Шарнирный протез:
- Также называется сцепленным или сочлененным
- Стабильный имплант
- Старые компоненты были неизменно несостоятельны, так как шарнирный протез не позволяет выполнять ротацию
- Новая конструкция: используется стержень, который позволяет выполнять небольшую ротацию и варусно-вальгуное осевое отклонение (7-10°):
Называется сцепленным протезом с активным схватом
Наиболее часто применяется тотальная артропластика локтевого сустава
о Не сцепленный или не сочлененный протез:
- Безусловно менее стабилен, чем шарнирный протез:
Требует нормальной подлежащей костной ткани
Стабилизирующие мягкие ткани должны быть интактны (мышцы, сухожилия и лучевые и локтевые коллатеральные связки)
- Придание правильного положения технически затруднено:
Требует исключительной хирургической техники
- Повышенная частота дислокации (13%), но пониженная частота несостоятельности
• Гемиартропластика: замещение одной части локтевого сустава:
о Гемиартропластика плечевой и локтевой костей не используется вторично вследствие высокой степени риска развития нарушения функции
о Используется имплант головки лучевой кости, но имеет место высокая степень риска развития нарушения функции:
- Монополярный или биполярный (допускает ротацию головки до 15°)
• Трупный аллотрансплантат:
о Паллиативное вмешательство
о Склонен к образованию ложного сустава и нестабильности
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичный шарнирный протез при тотальной артропластике локтевого сустава без признаков осложнений. Была проведена резекция головки лучевой кости. Длинные ножки расположены в диафизах плечевой и локтевой костей с окружающим ровным тонким слоем цемента. Обратите внимание на нормальный наружный угол между плечом и предплечьем.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: шарнирная артроплапика. Признаков несостоятельности или других осложнений нет. Передняя линия плечевой кости подтверждает нормальное расположение.
б) Визуализация:
1. Рентгенография при эндопротезе локтевого сустава:
• Установка импланта:
о Длинная ножка должна быть установлена по центру диафиза без перелома:
- При боковой рентгенографии линия, проведенная вдоль передней части кортикального слоя плечевой кости, должна делить пополам расстояние между передним флангом плечевой кости и задним кортикальным слоем
о В норме должен быть сохранен наружный угол между плечом и предплечьем 154-178°
о Нормальное конгруэнтное сочленение компонентов протеза:
- Обратите внимание: как правило, выполняется резекция головки лучевой кости
• Цементная фиксация:
о Тонкий слой цемента, целиком окружающий ножку протеза:
- Бесцементная техника не используются при артропластике, но могут визуализироваться при установке импланта головки лучевой кости
• Нестабильность:
о Изменение положения компонентов протеза
о Смещение компонента в диафиз
о Просветление на границе кости и цемента >2 мм, окружающее большую часть ножки протеза о Перелом цемента
• Инфекция:
о Литическая деструкция кости
о Периостальная реакция
о Абсцессы мягких тканей
• Характерен износ полиэтиленового компонента (вкладыш), способствует лизису:
о Предполагается при изменении варусного и вальгусного углов (>10°)
• Остеолиз:
о При частой несостоятельности и переломе цемента образуются фрагменты из костной ткани, цемента, полиэтилена и металла, вызывая реакцию лизиса
• Гетеротопическая оссификация:
о Может иметь любую локализацию, но локтевая ямка имеет склонность к развитию гетеротопической оссификации; различают мостовидную и не мостовидную
(Слева) КТ, сагиттальный срез: гетеротопическая оссификация, не мостовидная. Визуализируется тяжелый радиокапителлярный опеоартрит, но нет признаков несостоятельности протеза.
(Справа) Сагиттальное Т2ВИ FS МР-И: силиконовый протез головки лучевой копи. Штифт в шейке лучевой копи интактен, без признаков расшатывания, но отмечается центральный перелом головки импланта с расхождением отломков. Определяется полная потеря хрящевой части головки плечевой кости, а также выраженный синовит, массивный остеолиз еще не развился.
в) Патология:
1. Показания к артропластике локтевого сустава:
• Хронический болевой синдром
• Прогрессирующее нарушение разгибания более 60°
• Нестабильность
• Оскольчатый чрезмыщелковый перелом плечевой кости
• Последняя стадия РА
2. Показания для установки трупного аллотрансплантата:
• Молодые пациенты с инвалидизирующим заболеванием
• Выраженная потеря костной ткани вследствие травмы
• Резекция локтевого сустава вследствие опухолевого роста
• Ревизионная артропластика
г) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Артропластика локтевого сустава имеет более высокий риск развития осложнений (все типы) и нарушения функции, чем артропластика тазобедренного и коленного суставов:
о Нестабильность: наиболее частая причина отдаленного нарушения функции протеза (18% в одном исследовании: вероятно, больше):
- 47% при протезировании локтевого сустава на фоне РА
о Смещение: 9%
о Перелом: 6-22%
о Инфекция: 2-5%; ранний характер разрушения
о Износ полиэтилена (вкладыш)
• Сцепленный протез локтевого сустава с активным схватом: 90% случаев сохранности протеза в течение десяти лет у пациентов всех групп:
о Протез с активным схватом у молодых пациентов (<40 лет):
- В 22% случаев требуются дополнительные хирургические вмешательства в течение 7,5 лет:
Наиболее частая причина: расшатывание, износ
Посттравматическая артропластика чаще требует проведения ревизии, чем пластика после артрита, возможно, вследствие повышенной механической нагрузки
• Осложнения артропластики головки лучевой кости:
о Не мостовидная гетеротопическая оссификация (38%)
о Вторичный остеоартрит (27,9%)
о Нестабильность (19,8%)
о Мостовидная гетеротопическая оссификация (8,9%)
о Дислокация компонентов (2,7%)
о Перелом (2,3%)
д) Диагностическая памятка:
• Высокий риск нарушения функции имплантов, установленных на фоне РА или у молодых пациентов после травмы
о Следует контролировать ранние признаки несостоятельности
е) Список использованной литературы:
1. Petscavage JM et al: Radiologic review of total elbow, radial head, and capitellar resurfacing arthroplasty. Radiographics. 32(1): 129-49, 2012
