• Hallux valgus - хорошо укоренившийся ошибочный термин:
о Понятие вальгусный относится к деформации в вертикальной плоскости, отклонение верхушки медиально
о Hallux valgus представляет собой деформацию первого плюсне-фалангового сустава в горизонтальной плоскости, отклонение верхушки медиально:
- Правильный термин: hallux abductus
о В некоторых источниках использован термин hallux abductovalgus
• Metatarsus primus varus также является неверным термином:
о Понятие варусный относится к деформации в вертикальной плоскости, отклонение верхушки латерально
о Metatarsus primus varus - это деформация первого плюсне-фалангового сустава в горизонтальной плоскости, отклонение верхушки латерально
о В некоторых источниках использован термин metatarsus primus adductus
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Остеотомия первой плюсневой кости: проксимальная или дистальная
о Остеотомия первой проксимальной фаланги
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: пластика по Silver. Эта простая бурсэктомия (резекция медиального выступа головки первой плюсневой кости) не повлияла на деформирующую силу на первом пальце. У пациента варусное отклонение первой кости плюсны (>10° между первой и второй плюсневыми костями) и рецидивирующий hallux valgus.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же пациент после остеотомии первой проксимальной фаланги и первой кости плюсны: теперь определяется ятрогенное укорочение первого пальца, что может привести к механической метатарзалгии.
2. Рентгенография после коррекции hallux valgus:
• Операция Silver (бурсэктомия): иссечение медиального костного выступа головки первой плюсневой кости:
о Как правило, в сочетании с каким-либо типом коррекционной остеотомии
• Остеотомии первой плюсневой кости: реконструкция плюсневой кости для улучшения сочленения плюсне-фалангового сустава:
о Фиксация при остеотомии может быть выполнена спицами Киршнера или винтами
о Остеотомия Chevron: V-образная в сагиттальной плоскости
о Остеотомия Scarf: Z-образная в сагиттальной плоскости
о Клиновидная остеотомия проксимальной части плюсневой кости:
- Боковое замыкание или медиальное открытие клина
о Метод Ludloff: косое направление остеотомии, 30° по отношению к горизонтальной плоскости:
- Проксимальный край тыльный, дистальный - подошвенный
о Метод Mitchell: L-форма в аксиальной плоскости:
- Латеральный кортикальный слой «вырезан»
- Дистальный фрагмент перемещен латеральнее
о Серповидная остеотомия:
- В двух проекциях, позволяет производить ротацию первой плюсневой кости
• Метод Keller: бурсэктомия + резекция проксимальной части первой проксимальной фаланги
• Метод Lapidus: бурсэктомия + артродез первого предплюсне-плюсневого сустава
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Протокол исследования:
о Рентгенография в ПЗ проекции, рентгенография в боковой проекции с нагрузкой
4. Радионуклидные исследования:
• Остеосцинтиграфия:
о Может визуализироваться снижение кровотока в головке первой плюсневой кости, но резко развивается симптомный остеонекроз
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: бурсэктомия и шевронная остеотомия с боковым смещением головки первой плюсневой кости через участок остеотомии. Шевронная остеотомия нечетко визуализируется при ПЗ рентгенографии, так как имеет V-образную форму в сагиттальном сечении.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: остеотомия первой плюсневой кости в сочетании с артродезом предплюсне-плюсневого сустава, выполненная для коррекции гиперподвижности первого пальца стопы и варусной деформации первой плюсневой кости. Укорачивающая остеотомия головки второй плюсневой кости была также выполнена для коррекции деформации стопы Мортона.
в) Патология. Макроскопические и хирургические особенности:
• Компоненты мягких тканей, с которыми проводят манипуляции, как правило, не видны на рентгенограммах:
о Модифицированный метод McBride: мобилизация приводящей мышцы большого пальца стопы с целью коррекции расположения сесамовидной кости
о Пликация медиальной капсулы
о Мобилизация латеральной капсулы
г) Клинические особенности:
1. Послеоперационные осложнения:
• Hallux varus: вследствие мобилизации боковой капсулы сустава и/или боковой сесамоидэктомии
• Рецидив Hallux valgus: вследствие неполной коррекции фонового состояния, приводящего к деформации
• Повреждение сухожилия:
о Редко визуализируется повреждение длинного разгибателя большого пальца стопы
• Персистирующее смещение сесамовидной кости
• Дорсифлексия первого плюсне-фалангового сустава
• Укорочение первой плюсневой кости
• Механическая метатарзалгия:
о Перенос нагрузки с первой плюсневой кости на вторую плюсневую кость
о Визуализируется после хирургического укорочения первой плюсневой кости или когда развивается послеоперационная дорсифлексия первой плюсневой кости
о Приводит к болезни фрейберга, нестабильности второй плюсневой кости, стрессовому перелому головки или шейки второй плюсневой кости
• Остеомиелит:
о Развивается редко
о Следует искать эрозии, очаговую остеопению, перелом кортикального слоя, резорбцию вокруг спиц Киршнера, винтов
• Остеонекроз головки первой плюсневой кости
• Псевдоартроз или неудачные попытки артродеза
2. Операции по жизненным показаниям:
• Дополнительная остеотомия для улучшения сочленения
• Артродез первого плюсне-фалангового сустава или первого пястно-запястного сустава
д) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать остаточную деформацию, характер заживления после остеотомии
• Следует быть внимательным в отношении признаков механической нагрузки на вторую плюсневую кость
• Необходимо следить за неправильным расположением сесамовидных костей
е) Список использованной литературы:
1. Chong A et al: Surgery for the correction of hallux valgus: minimum five-year results with a validated patient-reported outcome tool and regression analysis. Bone Joint J. 97-B(2):208-14, 2015
2. Harb Z et al: Adolescent hallux valgus: a systematic review of outcomes following surgery. J Child Orthop. 9(2): 105-12, 2015
3. Kim YJ et al: A new measure of tibial sesamoid position in hallux valgus in relation to the coronal rotation of the first metatarsal in CT scans. Foot Ankle Int. 136(8): 944-52, 2015
4. Pentikainen I et al: Preoperative radiological factors correlated to long-term recurrence of hallux valgus following distal chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 35(12):1262-7, 2014
5. Sorensen MD et al: Metatarsus primus varus correction: the osteotomies. Clin Podiatr Med Surg. 26(3):409-25, Table of Contents, 2009
