а) Определения:
• Импланты большеберцовой и таранной костей для лечения тяжелых форм артрита:
о Типы конструкций второго поколения при артропластике голеностопного сустава:
- Бесцементная фиксация, требует меньшего объема резекции костной ткани
о Выделяют два типа конструкций второго поколения, тем не менее, существует много вариантов каждой:
- Двухкомпонентный (неподвижная фиксация): металлические импланты большеберцовой и таранной костей; полиэтиленовая вставка, фиксированная к импланту большеберцовой кости:
Полиэтиленовая вкладка частично повторяет форму сустава
Наиболее часто используемый тип протеза голеностопного сустава в США на настоящий момент
- Трехкомпонентный (подвижная фиксация): металлические импланты большеберцовой и таранной костей, разделенные полиэтиленовой вставкой:
Полиэтиленовая вкладка полностью повторяет форму сустава и является подвижной
Использовался в странах Европы много лет; недавно одобрен к использованию в США, таким образом будет чаще встречаться на территории США
б) Визуализация:
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: подвижная тотальная артропластика голеностопного сустава, наиболее часто применяемый в США двухкомпонентный протез. Визуализируется синдесмозный артродез, увеличивающий площадь костной поверхности для большеберцового компонента, который снижает возможность развития нестабильности или смещения. Компонент таранной кости расположен с наружной ротацией 20°. Минимальное просветление, визуализируемое на поверхности соприкосновения кости с цементом, не является признаком расшатывания.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же случай: осложнения в виде образования мягких тканей позади протеза и лизис большеберцовой и таранной костей.
• Общая характеристика:
о Костное врастание (пороз) компонентов большеберцовой и таранной костей
о Импланты фиксированы ножкой, штифтами, цилиндрами или пластинами, что зависит от выбранной системы
о Различные соответствующие формы полиэтиленовой вставки зависят от системы
о Некоторые системы включают в себя малоберцовую кость при помощи стягивающих винтов и артродеза для увеличения запаса костной ткани
• Первичная установка:
о Компонент большеберцовой кости перпендикулярен ее длинной оси
• Некорректный размер компонентов:
о Сдавливание выступающих частей компонента
о Компоненты протеза большего размера приводят к большему объему потери костной ткани
о Приводит к риску развития перелома лодыжки
• Перипротезный перелом:
о Как правило, перелом лодыжки
о Давление от штифтов или пластин может привести к перелому большеберцовой или таранной костей
• Нестабильность:
о Изменение положения какого-либо из компонентов:
- Смещение или наклон
- Может быть незначительным, требующим сравнения с контрольной послеоперационной рентгенограммой
- Следует выбирать маркеры для сравнения углов и положения относительно смещения
о Просветление >2 мм в зоне соприкосновения кости с имплантом, как правило, окружает компонент; может визуализироваться линия склероза, окружающая просветление
• Нарушение синдесмозного артродеза:
о Просветление вокруг винтов указывает на несостоятельность о Перелом винта
о Несращение синдесмоза
• Износ полиэтиленового компонента:
о Асимметрия просветления от компонента
• Перелом или дислокация полиэтиленового компонента:
о Следует искать просветление в нехарактерном участке; расположение компонентов большеберцовой и таранной костей металл на металле
• Болезнь частиц с остеолизом:
о Литические очаги в большеберцовой кости, таранной кости, прилегающих костях
о Следует искать источник частиц, включая полиэтилен, костные фрагменты и «осыпание бисера» или признаки металлоза
• Инфекция:
о Серпигинозное просветление
о Прилегающий реактивный склероз и периостальная реакция
о Выпот
о Следует дифференцировать от механического расшатывания / болезни частиц по клиническим признакам/симптомам; не всегда надежно; может потребоваться выполнение аспирации
• Гетеротопическая оссификация:
о Может приводить к ограничению подвижности
о Компонент таранной кости, установленный без варусного или вальгусного отклонения, дающий нормальное расположение по одной линии от середины большеберцовой кости до линии пяточной кости при рентгенографии с нагрузкой в передне-задней проекции
(Слева) КТ кости, сагиттальный срез, этот же случай: отмечается большая чувствительность КТ по сравнению с рентгенографией при визуализации распространенности литических очагов. Обратите внимание, что полиэтиленовый компонент выглядит симметричным, нет признаков его износа.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же случай: визуализируется источник инородных частиц, приводящих к массивному остеолизу. Срез выполнен сразу ниже пластины, фиксирующей имплант таранной кости; перелом развивается из этой области высокой нагрузки. Хронический перелом является источником костных обломков, что приводит к массивному остеолизу и нарушению функции.
2. КТ эндопротеза голеностопного сустава:
• КТ: ранняя и более точная визуализация несостоятельности или очагов лизиса, чем при рентгенографии
3. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Следует минимизировать артефакты от металла на КТ:
- Повышение кВп, мАс
- Уменьшение значения питча
- Ограничение коллимации, тонкие срезы
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Промежуточный анализ (в среднем 44 месяца) случаев выполнения подвижной тотальной артропластики голеностопного сустава (наиболее часто в США используется двухкомпонентный протез):
о Положительный клинический исход (37/38 пациентов удовлетворены), несмотря на отклонения при рентгенографии:
- У 34/40 визуализируется просветление или лизис на рентгенограмме (различная степень поражения)
- Миграция или смещение у 18/40 пациентов
• Одно исследование (п=262) показало более высокие цифры осложнений, выявленных при рентгенографии (всего 62%):
о Наиболее частые осложнения:
- Просветление вокруг металлической конструкции (> 2 мм): 34%
- Смещение: 24%
- Перелом вокруг металлической конструкции: 11 %
- Несостоятельность винтов синдесмоза: 10%
- Перелом металлоконструкции: 6,5%
- Гетеротопическая оссификация: 6%
- ↑ варусного или вальгусного отклонения: 5,4%
- Сужение просвета голеностопного сустава: 5,4%
- Несращение синдесмоза или перелом: 2,7%
о Четкая корреляция между рентгенологическими данными и клинической картиной:
- Повторное оперативное вмешательство в 27% случаев
• Диабет, особенно плохо контролируемый, негативно влияет на результаты тотальной артропластики голеностопного сустава:
о Повышенный риск развития инфекции и остеолиза
г) Список использованной литературы:
1. Lee AY et al: Total ankle arthroplasty: a radiographic outcome study. AJR Am J Roentgenol. 200(6):1310-6, 2013
