Рекомендации по анализу рентгенограммы межмыщелковой ямки коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (с нагрузкой и по методу Холмблада)
Рекомендации по анализу рентгенограммы (рис. 1 и 2):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу): правильное положение.
РИСУНОК 2 Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой: правильное положение.
• Медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки и надмыщелки бедренной кости видны в профиль
• Половина головки малоберцовой кости накладывается на большеберцовую кость (рис. 5-7)
а) Рентгенография без нагрузки (по Холмбладу):
• Проксимальная поверхность межмыщелковой ямки видна в профиль, сама ямка визуализируется на всем протяжении
• Верхушка надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки (рис. 8 и 9)
б) Рентгенография с нагрузкой:
• Задний край проксимального отдела межмыщелковой ямки виден ~ на 0,6 см проксимальнее переднего края
• Надколенник визуализируется по срединной линии, его верхушка видна в области надколенниковой поверхности бедренной кости (рис. 10 и 11)
• Суставная щель коленного сустава открыта
• Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение и бугорки видны в профиль
• Головка малоберцовой кости визуализируется приблизительно на 0,6 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 12-15)
• Межмыщелковая ямка находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел голени, межмыщелковое возвышение и бугорки
РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу).
РИСУНОК 4 Правильное положение пациента для рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой (по Розенбергу).
РИСУНОК 5 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Либо коленные суставы были расставлены уже тазобедренных суставов, либо пятки были ротированы латерально.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Либо коленные суставы были расставлены шире тазобедренных суставов, либо пятки были ротированы медиально. Дистальный отдел голени был поднят.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Нижние конечности не были повернуты внутрь для того, чтобы компенсировать смещение ЦЛ относительно суставов.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Коленный сустав был избыточно согнут.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Коленный сустав был недостаточно согнут.
а) Медиальный и латеральный отделы межмыщелковой ямки: коленные суставы расставлены уже тазобедренных суставов или повернуты внутрь. Как указывалось ранее при обсуждении рентгенографии коленного сустава в боковой проекции, наклон бедренных костей в медиальную сторону позволяет расположить коленные суставы под тазобедренными суставами для сохранения равновесия и стабилизации тела (см. рис. А).
Если при рентгенографии коленных суставов в аксиальной ЗП проекции и рентгенографии согнутых коленных суставов с нагрузкой медиальный наклон бедренных костей увеличивается за счет смещения их дистальных отделов медиальнее тазобедренных суставов или смещения их проксимальных отделов латеральнее коленных суставов, то на рентгенограмме медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки накладываться друг на друга не будут, надколенник будет визуализироваться латерально, а головка малоберцовой кости будет перекрыта большеберцовой костью более чем на половину (рис. 5). Аналогичная картина может быть получена, если коленные суставы располагаются на ширине бедер, но нижние конечности повернуты наружу. При рентгенографии по методу Холмблада это достигается за счет поворота пятки в медиальную сторону.
б) Медиальный и латеральный отделы межмыщелковой ямки: коленные суставы расставлены шире тазобедренных суставов и повернуты наружу. Если при рентгенографии коленных суставов в аксиальной ЗП проекции и рентгенографии согнутых коленных суставов с нагрузкой медиальный наклон бедренных костей увеличивается за счет смещения их дистальных отделов латеральнее тазобедренных суставов или смещения их проксимальных отделов медиальнее коленных суставов, то на рентгенограмме медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки накладываться друг на друга не будут, надколенник будет визуализироваться медиально, а головка малоберцовой кости будет перекрыта большеберцовой костью менее чем на половину (рис. 6).
Аналогичная картина может быть получена, если коленные суставы располагаются на ширине бедер, но нижние конечности повернуты внутрь. При рентгенографии по методу Холмблада это достигается за счет поворота пятки в латеральную сторону.
в) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: смещение ЦЛ или наружная ротация. При рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой ЦЛ располагается посередине между коленными суставами. При таком положении ЦЛ изображение коленных суставов будет записываться с помощью расходящихся рентгеновских лучей, в результате чего рентгенограмма будет выглядеть так, как если бы каждый коленный сустав был отображен в положении наружной ротации. При этом медиальный мыщелок бедренной кости будет казаться больше латерального мыщелка (рис. 7).
Чем дальше друг от друга располагаются коленные суставы, тем больше будет наклон рентгеновских лучей вследствие их расхождения, и тем большей будет степень латеральной ротации коленных суставов на рентгенограмме. Чтобы этого избежать, следует оценить степень расхождения рентгеновских лучей (2° на каждые 2,5 см смещения от центра) и на тот же угол увеличить выраженность внутренней ротации нижних конечностей относительно стандартного положения.
г) Наклон бедренных костей к ПИ: визуализация межмыщелковой ямки. Если при рентгенографии коленного сустава в ЗП проекции он согнут так, что проксимальный отдел бедренной кости смещается дальше от ПИ и располагается под большим углом к ПИ, то размер визуализируемой части межмыщелковой ямки увеличивается, а надколенник смещается так, как показано на рис. Б. При рентгенографии коленного сустава в ПЗ и ЗП проекциях наклон бедренной кости к ПИ может быть одинаковым, однако в первом случае ближе к ПИ будет находиться дистальный отдел бедренной кости, а во втором случае — проксимальный отдел бедренной кости.
д) Метод Холмблада: избыточный угол между бедренной костью и ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ЗП проекции передний проксимальный кортикальный контур межмыщелковой ямки не накладывается на задний ее контур, то по положению надколенника можно определить, был ли проксимальный отдел бедренной кости расположен слишком далеко от ПИ или слишком близко к нему. Если верхушка надколенника визуализируется в проекции межмыщелковой ямки, то угол между бедренной костью и ПИ был слишком велик, т.е. коленный сустав был согнут избыточно (рис. 8).
е) Метод Холмблада: недостаточный угол между бедренной костью и ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ЗП проекции передний проксимальный кортикальный контур межмыщелковой ямки не накладывается на задний ее контур, а надколенник визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки, то угол между бедренной костью и ПИ был слишком мал, т.е. коленный сустав был согнут недостаточно (рис. 9).
ж) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: наклон бедренной кости к ПИ. Рентгенография коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой выполняется для диагностики дегенеративных изменений хряща, вызывающих сужение суставной щели коленного сустава (суставов). Если коленный сустав согнут так, что угол между бедренной костью и ПИ составляет 45°, а между голенью и ПИ — 15°, то на рентгенограмме можно будет отобразить участок хряща, в наибольшей степени подверженный дегенеративным изменениям. Для оценки наклона бедренной кости к ПИ можно ориентироваться на положение надколенника относительно межмыщелковой ямки, как описано на рис. Б, однако делать это можно только в том случае, если угол между голенью и ПИ составляет 15°.
Это обусловлено тем, что наклон голени также влияет на сгибание коленного сустава и положение надколенника, но не влияет на размер визуализируемой части межмыщелковой ямки. Если укладка пациента при рентгенографии согнутого коленного сустава в аксиальной ЗП проекции была неправильной, то перед тем, как определить по положению надколенника, следует ли поднять или опустить диафиз бедренной кости для достижения 45° угла, необходимо измерить расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости. Оно должно быть около 0,6 см. По сравнению с рентгенограммой коленного сустава в ПЗ проекции расстояние между этими структурами в ЗП проекции кажется меньше, поскольку головка малоберцовой кости подвергается проекционному увеличению.
Если голень была наклонена в сторону ПИ более чем на 15°, то расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости будет меньше, и надколенник при правильной визуализации межмыщелковой ямки будет расположен дистальнее (рис. 10). Если голень была наклонена в сторону ПИ менее чем на 15°, то это расстояние будет больше, и надколенник при правильной визуализации межмыщелковой ямки будет располагаться проксимальнее и латеральнее.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Угол между бедренной костью и ПИ был избыточным.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Угол между бедренной костью и ПИ был недостаточным (правое колено — 30°; левое колено—45°).
РИСУНОК 12 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Дистальный отдел голени был поднят недостаточно.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Дистальный отдел голени был поднят избыточно.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Наклон голени к ПИ был недостаточным.
РИСУНОК 15 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Наклон голени к ПИ был избыточным.
з) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: избыточный наклон бедренной кости к ПИ. Если при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой диафиз бедренной кости был наклонен к ПИ более чем на 45°, на рентгенограмме задний край проксимального отдела межмыщелковой ямки будет визуализироваться на расстоянии менее 0,6 см от переднего края либо будет накладываться на него, а верхушка надколенника будет располагаться вблизи межмыщелковой ямки или в ней (см. рис. 10).
и) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: недостаточный наклон бедренной кости к ПИ. Если при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой диафиз бедренной кости был наклонен к ПИ менее чем на 45°, на рентгенограмме задний край проксимального отдела межмыщелковой ямки будет визуализироваться более чем на 0,6 см проксимальнее переднего края, а верхушка надколенника будет располагаться проксимальнее надколенниковой поверхности бедренной кости (см. рис. 11).
к) Метод Холмблада: недостаточный подъем дистального отдела голени. Поскольку верхняя суставная поверхность большеберцовой кости скошена вниз от переднего ее края к заднему краю (см. рис. В), то для рентгенографии коленного сустава в аксиальной ЗП проекции необходимо поднять дистальный отдел голени, что позволит расположить верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости перпендикулярно ПИ и отобразить открытую суставную щель коленного сустава.
Если на рентгенограмме суставная щель коленного сустава закрыта или сужена, и визуализируется верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, следует оценить расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости. Если головка малоберцовой кости находится на расстоянии более 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то дистальный отдел голени был поднят недостаточно, чтобы расположить верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости перпендикулярно ПИ (рис. 12).
л) Метод Холмблада: избыточный подъем дистального отдела голени. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ЗП проекции его суставная щель закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости визуализируется на расстоянии менее 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то дистальный отдел голени был поднят избыточно, чтобы выровнять проксимальные края большеберцовой кости (рис. 13). В таком случае изменить положение голени следует на величину, равную половине расстояния, позволяющего расположить головку малоберцовой кости на расстоянии 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости.
м) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: недостаточный наклон голени к ПИ. Наклон голени к ПИ при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой определяется расстоянием между стопами и ПИ. Как правило, требуемый наклон голени на 15° может быть получен тогда, когда пальцы стопы располагаются на одной линии с передней поверхностью ПИ. Если пальцы располагаются за пределами ПИ, и голень наклонена к ПИ меньше, чем на требуемые 15°, на рентгенограмме суставная щель коленного сустава будет закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости будет визуализироваться на расстоянии более 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 14).
н) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: избыточный наклон голени к ПИ. Если при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой пальцы располагаются слишком далеко от ПИ, и голень наклонена к ПИ больше, чем на требуемые 15°, на рентгенограмме суставная щель коленного сустава будет закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости будет визуализироваться на расстоянии менее 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 15).
Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в аксиальной ЗП проекции
Рентгенограмма 1:
Метод Холмблада.
а) Анализ. Отсутствует наложение друг на друга переднего и заднего кортикальных контуров проксимального отдела межмыщелковой ямки. Надколенник визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки. Угол между бедрен-йой костью и ПИ был недостаточным. Суставная щель коленного сустава закрыта, головка малоберцовой кости находится на расстоянии менее 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Дистальный отдел голени был поднят недостаточно.
б) Коррекция. Увеличьте угол между бедренной костью и ПИ до 60-70°. Поднимите дистальный отдел голени, оперев стопу на пальцы.
Рентгенограмма 2:
Метод Холмблада.
а) Анализ. Отсутствует наложение друг на друга медиальной и латеральной поверхностей межмыщелковой ямки. Надколенник визуализируется латеральнее межмыщелковой ямки. Либо проксимальный отдел бедренной кости был расположен вертикально, либо пятка была повернута медиально.
б) Коррекция. Сдвиньте проксимальный отдел бедренной кости в латеральную сторону для формирования естественного медиального наклона и расположите продольную ось стопы перпендикулярно рентгеновскому столу.
Рентгенограмма 3:
Согнутые коленные суставы в ЗП проекции с нагрузкой.
а) Анализ. Задний кортикальный контур проксимального отдела межмыщелковой ямки визуализируется проксимальнее переднего кортикального контура более чем на 0,6 см. Угол между бедренной костью и ПИ был недостаточным. Суставные щели коленных суставов закрыты, головки малоберцовых костей находятся на расстоянии более 0,6 см от верхних суставных поверхностей большеберцовых костей. Наклон голеней к ПИ был недостаточным.
б) Коррекция. Увеличьте угол между бедренной костью и ПИ до 45° и отодвиньте стопы от ПИ. При этом дистальные отделы голеней должны находиться на большем расстоянии от ПИ после того, как они будут наклонены, чтобы опереть коленные суставы на ПИ.
