РИСУНОК 5 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции: суставной выпот.
РИСУНОК 6 Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции в положении разгибания и в положении сгибания на 45°.
РИСУНОК 7 Латерограмма коленного сустава в боковой проекции: перелом надколенника.
РИСУНОК 8 Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции до и после тотального эндопротезирования.
РИСУНОК 9 Медиальный наклон бедренной кости в анатомической позе.
а) Сгибание коленного сустава и визуализация суставного выпота. Выявить травму коленного сустава и суставной выпот можно, ориентируясь на заднюю и переднюю наднадколенниковые жировые подушки. Две эти мягкотканные структуры располагаются впереди надколен-никовой поверхности дистального отдела бедренной кости и разделены наднадколенниковой синовиальной сумкой (рис. 4). Вследствие накопления жидкости в этой синовиальной сумке передняя и задняя наднадколенниковые жировые подушки отдаляются друг от друга, поэтому расширение промежутка между ними указывает на наличие выпота в коленном суставе (рис. 5).
Чтобы наилучшим образом отобразить количество жидкости в синовиальной сумке, коленный сустав при рентгенографии в боковой проекции лучше согнуть на 20°. В этом случае четырехглавая мышца бедра будет расслаблена, надколенник будет в меру подвижен и будет располагаться проксимальнее надколенниковой поверхности бедренной кости, позволяя увидеть переднюю и заднюю наднадколенниковые жировые подушки и выявить даже небольшой выпот в коленном суставе.
Напротив, если коленный сустав согнут более чем на 20°, то окружающие его мышцы и сухожилия будут напряжены, надколенник вступит в контакт с надколенниковой поверхностью бедренной кости, а передняя и задняя наднадколенниковые жировые подушки будут закрыты и не смогут служить ориентиром для выявления суставного выпота (рис. 6).
б) Укладка при переломе. При подозрении на перелом надколенника или других структур коленного сустава последний должен быть разогнут, чтобы предотвратить смещение костных отломков и травматизацию сосудов (рис. 7).
в) Тотальное эндопротезирование коленного сустава. В послеоперационном периоде рентгенография коленного сустава в боковой проекции позволяет оценить целостность цемента, правильность положения бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза в сагиттальной плоскости и то, насколько оно соответствует анатомии пациента (рис. 8).
г) Положение ЦЛ: визуализация суставной щели коленного сустава. Если пациент находится в вертикальном положении, а его нижние конечности расставлены так, что тазобедренные суставы находятся на одной линии с коленными суставами, то дистальные края надмыщелков бедренной кости будут располагаться параллельно полу, а диафизы бедренных костей будут отклоняться в медиальную сторону от вертикали в пределах 10° (рис. 9).
Такой наклон бедренных костей позволяет сохранять равновесие и стабилизировать человека в вертикальном положении. Чем шире таз и короче диафизы бедренных костей, тем наклон бедренных костей больше (рис. 10).
Если пациент находится в положении лежа, а затем переворачивается на бок для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции, то величина медиального наклона бедренной кости уменьшается, вследствие чего медиальный мыщелок бедренной кости располагается дистальнее латерального мыщелка (рис. 11). Если при такой укладке выполнить рентгенографию коленного сустава в боковой проекции, направив ЦЛ перпендикулярно, то на рентгенограмме медиальный мыщелок будет визуализироваться дистальнее латерального мыщелка в пределах суставной щели коленного сустава, а головка малоберцовой кости будет располагаться менее чем в 1,25 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости.
Расстояние между дистальными краями мыщелков бедренной кости, головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости зависит от степени наклона бедренной кости, которое в положении лежа уменьшается. Поэтому, для того чтобы при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции в положении лежа спроецировать медиальный мыщелок проксимальнее, совместив дистальные края мыщелков, и отобразить суставную щель коленного сустава открытой, ЦЛ следует наклонить в краниальную сторону на 5-7°.
РИСУНОК 10 Рентгенограммы нижних конечностей в ПЗ проекции. Разный медиальный наклон бедренной кости, зависящий от ширины таза и длины бедренной кости, обусловливает необходимость различного наклона ЦЛ при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции для отображения открытой суставной щели.
РИСУНОК 11 Рентгенограммы бедренной кости, демонстрирующие исчезновение медиального наклона бедренной кости в положении на боку.
РИСУНОК 12 Определение медиального мыщелка по приводящему бугорку.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. ЦЛ не был наклонен в краниальную сторону.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции с избыточным краниальным наклоном ЦЛ.
РИСУНОК 15 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции после тотального эндопротезирования. Медиальный мыщелок перекрывает суставную щель вследствие недостаточного краниального наклона ЦЛ.
РИСУНОК 16 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции после тотального эндопротезирования. Латеральный мыщелок перекрывает суставную щель вследствие избыточного краниального наклона ЦЛ.
РИСУНОК 17 Наклон ЦП к бедренной кости при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции.
РИСУНОК 18 Альтернативный вариант наклона ЦЛ при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции.
РИСУНОК 19 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции, полученная при альтернативном варианте наклона ЦЛ на рис. 18.
д) Определение величины наклона ЦЛ. Поскольку величина наклона бедренной кости у пациентов различается, при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции в положении лежа будет отличаться и величина необходимого наклона ЦЛ. На рисунке 10 представлены рентгенограммы нижних конечностей трех пациентов в анатомической позе. Обратите внимание, что чем шире таз и короче диафизы бедренных костей, тем наклон бедренных костей больше.
При увеличении наклона бедренной кости расстояние между ее дистальными мыщелками на рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции в положении лежа тоже увеличивается, что требует увеличения краниального наклона ЦЛ для проецирования медиального мыщелка проксимальнее и отображения открытой суставной щели. Обычно у женщин ширина таза и наклон бедренной кости больше, чем у мужчин, но так бывает не всегда. Поэтому для определения наилучшего наклона ЦЛ оценить ширину таза и длину бедренных костей пациента следует до укладки пациента на рентгеновский стол.
е) Разница между латеральным и медиальным мыщелками. При оценке рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции с неправильной укладкой сначала следует определить, какой мыщелок является латеральным, а какой — медиальным. Наиболее надежным способом определения медиального мыщелка является нахождение округлого костного бугорка, известного как приводящий бугорок (рис. 12). Он располагается сзади намедиальной стороне бедренной кости чуть выше медиального мыщелка.
Размер и форма бугорка у каждого пациента различны, но позволяют уверенно отличить край медиального мыщелка от ровного края латерального мыщелка. Еще одним ориентиром, позволяющим отличить медиальный мыщелок от латерального, является форма дистальной суставной поверхности. У медиального мыщелка дистальный край выпуклый, а у латерального мыщелка — плоский.
ж) Недостаточный наклон ЦЛ: медиальный мыщелок перекрывает суставную щель. Если ЦЛ не был наклонен в краниальную сторону для того, чтобы спроецировать медиальный мыщелок проксимальнее, то на рентгенограмме дистальный край медиального мыщелка будет визуализироваться дистальнее латерального мыщелка, суставная щель коленного сустава будет сужена или закрыта, а расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости будет составлять менее 1,25 см (рис. 13).
з) Избыточный наклон ЦЛ: латеральный мыщелок перекрывает суставную щель. Если ЦЛ был наклонен в краниальную сторону, хотя этого не требовалось, или если наклон был слишком велик, то дистальный край медиального мыщелка будет проецироваться проксимальнее латерального мыщелка, сужая или перекрывая суставную щель коленного сустава, а расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости будет составлять более 1,25 см (рис. 14).
и) Тотальное эндопротезирование коленного сустава: медиальный мыщелок бедренной кости перекрывает суставную щель. В случае неправильного краниального наклона ЦЛ при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции после тотального эндопротезирования проксимальные и дистальные края бедренного компонента эндопротеза совмещены не будут. При недостаточном краниальном наклоне ЦЛ медиальная часть бедренного компонента эндопротеза будет сужать или перекрывать суставную щель коленного сустава, а головка малоберцовой кости будет достигать проксимальной поверхности большеберцового компонента (рис. 15).
к) Тотальное эндопротезирование коленного сустава: латеральный мыщелок бедренной кости перекрывает суставную щель. При избыточном краниальном наклоне ЦЛ латеральная часть бедренного компонента эндопротеза будет сужать или перекрывать суставную щель коленного сустава, а головка малоберцовой кости будет визуализироваться дистальнее большеберцового компонента (рис. 16).
л) Ротация коленного сустава: совмещение передних и задних краев мыщелков бедренной кости. При рентгенографии коленного сустава в боковой проекции добиться совмещения передних и задних краев мыщелков бедренной кости можно, расположив надмыщелки бедренной кости перпендикулярно ПИ и правильно направив ЦЛ на бедренную кость. Как обсуждалось ранее, если пациент находится в положении лежа, медиальный мыщелок располагается дистальнее латерального мыщелка.
Если надмыщелки бедренной кости перпендикулярны ПИ, медиальный мыщелок располагается еще и позади латерального мыщелка. Чтобы совместить передние и задние края мыщелков, медиальный мыщелок должен проецироваться вперед и проксимальнее на латеральный мыщелок, что достигается за счет наклона ЦЛ на 30° к продольной оси бедренной кости, как показано на рис. 17. При изменении положения ЦЛ следует помнить, что наклон ЦЛ выполняется только для смещения медиального мыщелка проксимально и вперед. При таком способе лучше визуализируется большеберцовая кость, перекрывающая половину головки малоберцовой кости, так как эта проекция развернута на 90° относительно ПЗ проекции.
м) Альтернативная укладка. Добиться совмещения передних и задних краев мыщелков бедренной кости можно с использованием альтернативной укладки, при которой надмыщелки бедренной кости располагают перпендикулярно ПИ, а затем поворачивают надколенник приблизительно на 0,6 см в направлении ПИ для смещения медиального мыщелка вперед к латеральному мыщелку. На следующем этапе ЦЛ выравнивают относительно продольной оси бедренной кости так, как показано на рисунке 18. Такое положение ЦЛ позволяет сместить медиальный мыщелок только в проксимальную сторону и отобразить головку малоберцовой кости без наложения большеберцовой кости (рис. 19).
Можно использовать любой из этих способов укладки, однако следует помнить, что отобразить коленный сустав в истинной боковой проекции можно только в том случае, если все поверхности мыщелков совмещены.
РИСУНОК 20 Неправильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Надколенник располагается слишком далеко от ПИ (нижняя конечность ротирована внутрь).
РИСУНОК 21 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции, полученная при альтернативном варианте наклона ЦЛ на рис. 18.
РИСУНОК 22 Неправильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Надколенник располагается слишком близко к ПИ (нижняя конечность ротирована наружу).
РИСУНОК 23 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции с наружной ротацией нижней конечности.
РИСУНОК 24 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции с наружной ротацией нижней конечности, полученная после тотального эндопротезирования.
РИСУНОК 25 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции с внутренней ротацией нижней конечности, полученная после тотального эндопротезирования.
РИСУНОК 26 Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. Коленный сустав был согнут на 90°.
РИСУНОК 27 Положение тазобедренного и коленного суставов для латерографии коленного сустава в боковой проекции.
РИСУНОК 28 Латерограмма коленного сустава в латеромедиальной проекции с отведением нижней конечности. Если пациент не может отвести нижнюю конечность, то для отображения открытой суставной щели следует наклонить ЦЛ дистально так, чтобы он был параллелен доступным пальпации надмыщелкам бедренной кости, и направить ЦЛ в центр коленного сустава, расположив ПИ перпендикулярно ЦЛ.
РИСУНОК 29 Латерограмма коленного сустава в латероме-диальной проекции. Нижняя конечность была приведена, либо ЦЛ был наклонен в дистальную сторону.
РИСУНОК 30 Латерограмма коленного сустава в латероме-диальной проекции с наружной ротацией нижней конечности.
РИСУНОК 31 Латерограмма коленного сустава в латероме-диальной проекции при его вывихе.
н) Внутренняя ротация коленного сустава: медиальный мыщелок позади латерального мыщелка. Если на рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции приводящий бугорок и медиальный мыщелок визуализируются позади латерального мыщелка, надколенник располагался слишком далеко от ПИ (внутренняя ротация нижней конечности; рис. 20 и 21).
о) Наружная ротация коленного сустава: медиальный мыщелок впереди латерального мыщелка. Если на рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции медиальный мыщелок визуализируется впереди латерального мыщелка, надколенник располагался слишком близко к ПИ (наружная ротация нижней конечности; рис. 22 и 23).
п) Тотальное эндопротезирование коленного сустава: ротация. Если при рентгенографии коленного сустава после тотального эндопротезирования нижняя конечность была ротирована, то передние и задние края штифтов бедренного компонента на рентгенограмме совмещены не будут. Поскольку часто выявить приводящий бугорок бывает трудно, чтобы понять, в какую сторону конечность была ротирована, следует ориентироваться на взаимное расположение проксимальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей.
1. Если ЦЛ наклонен в краниальную сторону на 30° к бедренной кости, как описано выше, и надколенник располагается слишком далеко от ПИ, на рентгенограмме большеберцовая кость будет перекрывать головку малоберцовой кости более чем на половину (см. рис. 21), а если надколенник располагается слишком близко к ПИ, то большеберцовая кость будет перекрывать головку малоберцовой кости менее чем на половину (рис. 24).
2. Если ЦЛ наклонен к бедренной кости так, как описано выше, и надколенник располагается слишком далеко от ПИ, на рентгенограмме большеберцовая кость будет перекрывать некоторую часть головки малоберцовой кости (рис. 25), а если надколенник располагается слишком близко к ПИ, то головка малоберцовой кости будет видна без наложения большеберцовой кости (см. рис. 23).
3. Ротация коленного сустава при его сгибании. Также следует отметить, что если коленный сустав согнут приблизительно на 90°, то при определении ротации ориентироваться на взаимное расположение большеберцовой и малоберцовой костей не следует (рис. 26). При сгибании коленного сустава на большой угол взаимное расположение большеберцовой и малоберцовой костей зависит не от ротации нижней конечности, а от высоты подъема проксимального или дистального отдела бедренной кости. Для лучшего понимания взгляните сбоку на костный препарат нижней конечности, согнутой в коленном суставе на 90°. Обратите внимание, что большеберцовая кость перекрывает малоберцовую кость сильнее, если дистальный отдел бедренной кости поднят.
р) Рентгенография коленного сустава в латеромедиальной проекции лежа на спине (латерография): выравнивание дистальных краев мыщелков. При травме или тяжелом состоянии пациента рентгенография коленного сустава в латеромедиальной проекции может выполняться в положении лежа на спине (ЦЛ направлен горизонтально). Если в таком случае нижняя конечность находится в анатомическом положении, и тазобедренный и коленный суставы лежат на одной линии, то наклонять ЦЛ так, как описывалось ранее для рентгенографии лежа на боку, не требуется. Это обусловлено тем, что медиальный наклон бедренной кости будет сохраняться, вследствие чего ЦЛ будет проходить параллельно дистальным краям мыщелков бедренной кости (рис. 27).
• Если при латерографии коленного сустава в латеромедиальной проекции нижняя конечность приведена, и коленный сустав располагается латеральнее тазобедренного сустава, на рентгенограмме медиальный мыщелок бедренной кости будет визуализироваться дистальнее латерального мыщелка, суставная щель коленного сустава будет сужена или закрыта, а головка малоберцовой кости будет лежать менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 28). Аналогичная картина может быть получена, если тазобедренный и коленный суставы лежат на одной линии, но ЦЛ направлен проксимальнее (колонна рентгеновской трубки повернута в сторону головы).
• Если при патерографии коленного сустава в латеромедиальной проекции нижняя конечность отведена, и коленный сустав располагается медиальнее тазобедренного сустава, на рентгенограмме латеральный мыщелок бедренной кости будет визуализироваться дистальнее медиального мыщелка, суставная щель коленного сустава будет сужена или закрыта, а головка малоберцовой кости будет лежать более чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 29). Аналогичная картина может быть получена, если тазобедренный и коленный суставы лежат на одной линии, но ЦЛ направлен дистальнее (колонна рентгеновской трубки повернута в сторону стоп).
с) Рентгенография коленного сустава в латеромедиальной проекции лежа на спине (латерография): наружная ротация нижней конечности. Если пациент не может повернуть нижнюю конечность внутрь для размещения надмыщелков бедренной кости перпендикулярно ПИ, то передние и задние края мыщелков бедренной кости совмещены не будут. Для их совмещения следует поднять нижнюю конечность за счет рентгенонегативной подкладки и наклонить ЦЛ вперед так, чтобы он был направлен параллельно надмыщелкам бедренной кости. При использовании отсеивающей решетки следует убедиться в том, что пластины решетки располагаются по направлению ЦЛ, иначе проявится эффект отсечения решеткой. Если ЦЛ не будет направлен параллельно надмыщелкам, на рентгенограмме медиальный мыщелок будет визуализироваться впереди латерального мыщелка (рис. 30).
т) Укладка при вывихе коленного сустава. Несмотря на то что при вывихе коленного сустава на рентгенограмме в боковой проекции мыщелки бедренной кости и верхняя суставная поверхность большеберцовой кости будут занимать не типичное положение, следует стремиться к тому, чтобы полученная рентгенограмма по возможности максимально соответствовала рекомендациям по анализу изображений (рис. 31).
Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в боковой проекции
Рентгенограмма 1:
Наклон ЦЛ на 30° к бедренной кости.
а) Анализ. Медиальный мыщелок визуализируется впереди латерального мыщелка, большеберцовая кость перекрывает головку малоберцовой кости менее чем на половину. Нижняя конечность была повернута наружу.
б) Коррекция. Поверните нижнюю конечность внутрь так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались перпендикулярно ПИ.
Рентгенограмма 2:
Наклон ЦП на 30° к бедренной кости.
а) Анализ. Медиальный мыщелок бедренной кости визуализируется дистальнее латерального мыщелка. Расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости составляет менее 1,25 см. ЦЛ был наклонен в краниальную сторону недостаточно. Медиальный мыщелок визуализируется позади латерального мыщелка, большеберцовая кость перекрывает головку малоберцовой кости более чем на половину. Нижняя конечность была ротирована внутрь.
б) Коррекция. Наклоните ЦЛ в краниальную сторону (обычно достаточно наклонить ЦЛ еще на 5°) и поверните нижнюю конечность наружу так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались перпендикулярно ПИ.
Рентгенограмма 3:
Латерография в латеромедиальной проекции.
а) Анализ. Медиальный мыщелок бедренной кости визуализируется дистальнее латерального мыщелка. Суставная щель коленного сустава закрыта. Головка малоберцовой кости располагается дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости менее чем на 1,25 см. Нижняя конечность была отведена, либо ЦЛ был наклонен в краниальную сторону слишком сильно. Медиальный мыщелок визуализируется впереди латерального мыщелка, большеберцовая кость не перекрывает малоберцовую кость. Нижняя конечность была ротирована наружу.
б) Коррекция. Приведите нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный и коленный суставы лежали на одной линии или наклоните ЦЛ в дистальную сторону (поверните колонну рентгеновской трубки в сторону стоп) на 5°. Поверните нижнюю конечность внутрь или наклоните ЦЛ вперед так, чтобы ЦЛ был параллелен надмыщелкам бедренной кости.
