Рекомендации по анализу рентгенограммы коленного сустава в косой ПЗ проекции (медиальной и латеральной ротации)
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1 и 2):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции, демонстрирующая его правильное положение.
РИСУНОК 2 Рентгенограмма коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции, демонстрирующая его правильное положение.
а) Медиальная косая проекция:
• Отсутствует наложение большеберцовой кости на головку малоберцовой кости
• Латеральный мыщелок бедренной кости виден в профиль и не накладывается на медиальный мыщелок (рис. 5 и 6)
б) Латеральная косая проекция:
• Головка малоберцовой кости совмещена с передним краем большеберцовой кости
• Медиальный мыщелок бедренной кости виден в профиль и не накладывается на латеральный мыщелок (рис. 7 и 8)
• Надколенник располагается чуть проксимальнее надколенниковой поверхности бедренной кости
• Межмыщелковая ямка визуализируется частично как небольшая дуга между мыщелками (рис. Г и 9)
• Суставная щель коленного сустава открыта.
• Передний и задний края большеберцовой кости совмещены
• Головка малоберцовой кости визуализируется на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10 и 11)
• Коленный сустав находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят дистальная четверть бедренной кости, проксимальный отдел голени и окружающие коленный сустав мягкие ткани
РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции.
РИСУНОК 4 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции. Крестом отмечен медиальный надмыщелок бедренной кости.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции с недостаточной внутренней ротацией.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции с избыточной внутренней ротацией.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции с недостаточной наружной ротацией.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции с избыточной наружной ротацией.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции. Коленный сустав согнут на 60-70°.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции с избыточным краниальным наклоном ЦЛ.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма коденного сустава в медиальной косой ПЗ проекции с недостаточным краниальным наклоном ЦЛ и недостаточной внутренней ротацией.
а) Медиальная косая проекция: недостаточная внутренняя ротация. Если при рентгенографии коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции надмыщелки бедренной кости повернуты относительно ПИ меньше, чем на требуемые 45°, на рентгенограмме большеберцовая кость будет частично накладываться на головку малоберцовой кости (рис. 5).
б) Медиальная косая проекция: избыточная внутренняя ротация. Если при рентгенографии коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции надмыщелки бедренной кости повернуты относительно ПИ больше, чем на требуемые 45°, на рентгенограмме мыщелки бедренной кости будут избыточно накладываться друг на друга (рис. 6).
в) Латеральная косая проекция: недостаточная наружная ротация. Если при рентгенографии коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции надмыщелки бедренной кости повернуты относительно ПИ меньше чем на требуемые 45°, на рентгенограмме головка малоберцовой кости будет перекрыта большеберцовой костью не полностью (рис.7).
г) Латеральная косая проекция: избыточная наружная ротация. Если при рентгенографии коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции надмыщелки бедренной кости повернуты относительно ПИ больше чем на требуемые 45°, на рентгенограмме головка малоберцовой кости не будет совмещена с передним краем большеберцовой кости и будет смещена назад. При этом, чем больше смещена назад малоберцовая кость, тем сильнее пациент был повернут относительно требуемых 45° (рис. 8).
д) Наклон бедренной кости к ПИ: визуализация межмыщелковой ямки. При рентгенографии коленного сустава в косой ПЗ проекции размер визуализируемой проксимальной части межмыщелковой ямки будет зависеть от наклона бедренной кости так же, как и при рентгенографии коленного сустава в ПЗ проекции (см. рис. Г). По мере сгибания коленного сустава наблюдается увеличение наклона бедренной кости к ПИ и увеличение размера визуализируемой проксимальной части межмыщелковой ямки. Ее размер максимален при сгибании коленного сустава на 60-70°.
Поскольку в косой ПЗ проекции коленный сустав ротирован, то медиальный и латеральный края межмыщелковой ямки накладываться друг на друга не будут (рис. 9).
РИСУНОК А Скос проксимального отдела большеберцовой кости.
РИСУНОК Б Определение угла наклона ЦП, позволяющего направить его параллельно верхней суставной поверхности большеберцовой кости при рентгенографии коленного сустава в ПЗ проекции без нагрузки.
РИСУНОК В Визуализация открытой суставной щели при рентгенографии коленного сустава в ПЗ или косой ПЗ проекции обеспечивается правильным наклоном ЦЛ относительно верхней суставной поверхности большеберцовой кости.
РИСУНОК Г Рентгенограммы согнутого коленного сустава в ПЗ проекции с различной степенью сгибания и наклона бедренной кости к ПИ. Обратите внимание, как при усилении сгибания изменяется величина визуализируемой части межмыщелковой ямки и положение относительно нее надколенника.
е) Положение ЦЛ и верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Чтобы на рентгенограмме коленного сустава в косой ПЗ проекции без нагрузки была открыта суставная щель, ЦЛ должен быть направлен параллельно верхней суставной поверхности большеберцовой кости. При этом положение ЦЛ и верхней суставной поверхности будет зависеть от толщины верхнего отдела бедра так же, как показано на рис. Б.
Не так уж и редко при рентгенографии коленного сустава в медиальной косой ПЗ проекции ЦЛ приходится наклонять в краниальную сторону, хотя при исследовании в ПЗ проекции ЦЛ был наклонен перпендикулярно или каудально. Это обусловлено тем, что для внутренней ротации бедра на требуемый угол бедро часто поднимают, вследствие чего увеличивается расстояние до рентгеновского стола, и меняется наклон верхней суставной поверхности большеберцовой кости. При рентгенографии коленного сустава в латеральной косой ПЗ проекции часто необходим каудальный наклон ЦЛ, поскольку для наружной ротации колена таз поворачивают в сторону рентгеновского стола, а ягодицы не обеспечивают значимого подъема проксимального отдела нижней конечности относительно него.
ж) Избыточный наклон ЦЛ. Если при рентгенографии коленных суставов в косой ПЗ проекции ЦЛ слишком сильно наклонен в краниальную сторону, головка малоберцовой кости будет проекционно укорочена и будет визуализироваться более чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10).
з) Недостаточный наклон ЦЛ. Если при рентгенографии коленных суставов в косой ПЗ проекции ЦЛ слишком сильно наклонен в каудальную сторону, головка малоберцовой кости подвергнется элонгации и будет визуализироваться менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 11).
Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в косой ПЗ проекции
Рентгенограмма 1:
Косая ПЗ проекция (латеральная).
а) Анализ. Большеберцовая кость перекрывает малоберцовую кость не полностью. Нижняя конечность была повернута наружу меньше, чем на требуемые 45° относительно ПИ. Суставная щель коленного сустава закрыта, головка малоберцовой кости проекционно укорочена и визуализируется менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Каудальный наклон ЦЛ был избыточным.
б) Коррекция. Доверните нижнюю конечность наружу так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались под утлом 45° к ПИ. Наклоните ЦЛ в краниальную сторону.
Рентгенограмма 2:
Косая ПЗ проекция (медиальная).
а) Анализ. Большеберцовая кость перекрывает часть головки малоберцовой кости. Нижняя конечность была повернута внутрь меньше, чем на требуемые 45° относительно ПИ.
б) Коррекция. Доверните нижнюю конечность внутрь так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались под углом 45° к ПИ.
