а) Определение:
• Ревизионная артропластика: установка новых компонентов после удаления протеза, утратившего функцию:
о Некоторые ревизионные вмешательства показаны при значительной утрате костной ткани: большие дефекты подлежат заполнению, костная ткань необходима для поддержки артропластики:
- Ослабленные детали могут сломаться и привести к обширному лизису участков кости
- Инфекция может привести к разрушению кости
- Болезнь частиц с массивным остеолизисом оставляет костные дефекты
б) Визуализация:
1. Рентгенография при ревизионной артропластике:
• Предоперационная: при планировании хирургической операции определяется количество и расположение мигрирующих компонентов, а также наличие:
о Перипротезного перелома
о Истончения кортикального слоя и деструкция
о Очага литической деструкции кости
• Предоперационная: оценка остаточной инфекции:
о Оценка остаточного костного цемента:
- Если остается в ранее инфицированной кости, может служить очагом хронической инфекции
о Необходимы аспирация и бакпосев
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия компонента вертлужной впадины нормального размера и положения. Визуализируется большой дефект в верхней части впадины, который был заполнен неструктурным костным трансплантатом.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент несколько месяцев спустя: неструктурный костный трансплантат консолидирован. Несмотря на то что его сжатие не вызвало бы удивления, в этом случае этого не произошло. В течение данного периода времени изменений в положении чаши нет; она стабильна.
(Слева) КТ кости, фронтальный срез: анатомическое строение бедра по Girdlestone вследствие удаления несостоятельного протеза. На КТ визуализируется остаточный костный цемент диафиза, сломанный и оставленный после удаления протеза. Цемент будет необходимо удалить до ревизионной установки.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия длинной ножки протеза. Визуализируется кортикальное просветление ятрогенного происхождения; кортикальное окно было прорезано в диафизе для удаления части сломанного цемента перед ревизионной установкой. Такое просветление не следует путать с переломом.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: средняя треть диафиза бедренной кости после ревизионной артропластики. Компонент имеет вид зажима, который повсеместно используется при длинной ножке протеза. Визуализируется перелом через передний кортикальный слой при переднем изгибе бедренной кости. Перелом был замечен интраоперационно; обратите внимание на серкляжные кольца.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: бедренный onlay-трансплантат, помещенный поперек большого бокового кортикального дефекта. Трансплантат укреплен серкляжем и проволокой. Конструкция сохранится до полного сращения.
• Послеоперационная визуализация зависит от выбора материала для закрепления импланта в ослабленной кости:
о Дефекты вертлужной впадины, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- Расширение, аугментация чаши большого размера
- Чаша с реконструктивной пластиной и винтовой системой или усиливающей накпадкой/корзиной
- Дефект заполнен структурным или бесструктурным трансплантатом
о Дефект бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- SROM: модульный метафизарный компонент:
Клиновидный блок, который может быть ротирован вокруг ножки эндопротеза, используется для заполнения проксимального дефекта метафиза бедра
- Зажим бедренной ножки:
Открывается после установки, помогает заполнить канал и стабилизировать ножку протеза
- Длинная бедренная ножка протеза
- Наложение трансплантата на дефекты кортикального слоя бедренной кости с помощью серкляжа
о Ревизия тотальной артропластики коленного сустава:
- Как правило, компоненты с длинной ножкой
- При чрезмерном отграничении мягких тканей возможно применение широкого полиэтиленового компонента
- Если колено не стабильно, возможна установка протеза с активным схватам:
Бедренный и большеберцовый компоненты закреплены не шарнирно, но соединены штифтами
Штифт из бедренного компонента может умеренно прокручиваться в большеберцовом компоненте, обеспечивая нормальную ротацию при полном разгибании
Не следует путать просветление вокруг этого штифта с нестабильностью
• Ожидаемые повреждения при ревизионной артропластике при повторных обследованиях:
о Визуализация перипротезного перелома:
- Скорее при ревизии:
Дисфункциональный остеопороз, истончение кортикального слоя
Компоненты длинной ножки протеза могут прокалывать кортикальный слой, особенно переднюю часть в бедренной кости, вследствие переднего наклона бедренной кости в норме
- 7,5% вероятность развития перелома при ревизии тотальной артропластики тазобедренного сустава
о Просветление, окружающее компонент протеза:
- Не следует путать просветление, развившееся вследствие несостоятельности предшествующего протеза, с новым разрушением:
Необходимо сравнение с рентгенографией предыдущего протеза
о Структурный и неструктурный трансплантат:
- Ожидаемая компрессия трансплантата и частичная резорбция при соединении с собственной костью пациента:
Компонент, помещенный в трансплантат, может менять положение, включая новое смещение и угол наклона
Стабилизация ожидается в течение 6-12 месяцев
о Смещение компонентов:
- При ревизии компонента следует ожидать проседания, иногда >1 см при длинной ножке протеза:
Следует проводить повторные осмотры, следить за стабилизацией в течение 6-12 месяцев
о Оценка инкорпорации наружного трансплантата:
- В качестве альтернативы: наблюдение перелома серкпяжного крепления и диссоциации трансплантата от собственной кости
• Дислокация, скорее всего, с последующей ревизией:
о Правильное расположение компонентов протеза может быть нарушено потерей вещества кости
о Стабилизирующие мягкие ткани могут быть повреждены
2. КТ при ревизионной артропластике:
• Предоперационная: планирование хирургической операции и/или повторное исследование:
о КТ с реформацией фронтального и сагиттального срезов для оценки локализации и распространения очагов лизиса:
- КТ обладает большей чувствительностью, чем рентгенография для оценки наличия и степени потери костной ткани
о Техника КТ для подавления артефактов от металлических объектов:
- Получение изображений мягких тканей
- ↑ кВп (140) и мАс (350-450 при односторонней тотальной артропластике тазобедренного сустава, 450-600 при двусторонней)
- Ограничение коллимации
- ↓ питча (0,3)
- Реконструкция изображения в срезе 1 мм шириной с 0,5-мм дифференциалом реконструкции
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизионная артропластика тазобедренного сустава с использованием SROM-компонента для заполнения большого дефекта в мета-физе. Компонент будет использован для стабилизации. Соотношение SROM-компонента к малому вертелу используется как контрольная метка.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент четыре месяца спустя: бедренный компонент значительно сместился вниз. Обратите внимание на отношение SROM-компонента к малому вертелу; смещение настолько значительное, что головка бедренной кости вышла из чаши, что привело к вывиху.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия длинной ножки бедренного компонента протеза. Обратите внимание на расстояние от верхушки ножки протеза до линии сустава; это может быть использовано как контрольная метка при последующей оценке смещения.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же пациент через несколько месяцев: верхушка ножки протеза расположена намного ближе к линии сустава. Это говорит о значительном смещении, но компонент все еще может быть стабильным. Если стабилизации не происходит в течение 6-12 месяцев, ревизия будет считаться неудачной.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции небольшой ревизионной артропластики длинной ножки: визуализируется просветление вдоль большей части поверхности костного компонента. Это может относиться к инфекции, расшатыванию или болезни частиц. Однако следует выполнить сравнение с контрольной предоперационной рентгенограммой.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент до ревизии: те же просветления. Это доказывает, что они развиваются в результате несостоятельности первичного протезирования и являются резидуальными. Признаки несостоятельности ревизионной артропластики отсутствуют.
1. Безуспешная ревизия или ожидаемое проседание:
• Ревизионное вмешательство не оценивается по критериям первичной артропластики
• Развитие стабилизации занимает больше времени; ожидается изменение положения компонентов эндопротеза
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Дислокация протеза или вкладыша наблюдается в 12% случаев ревизионной артропластики тазобедренного сустава
• Послеоперационные инфекционные осложнения развиваются в 1-14% случаев
г) Список использованной литературы:
1. Williams D et al: Revision arthroplasty: an update. Skeletal Radiol. 38(11): 1031-6, 2009
