• Тотальная артропластика плечевого сустава: имплантами замещают суставную впадину лопатки и головку плечевой кости:
о Используется на протяжении нескольких десятков лет для замены плечевого сустава при артрите
о Компоненты плеча металлические с шаровидной структурой, заменяющей головку плечевой кости, на конце
- С цементной или бесцементной фиксацией
о Компонент суставной впадины лопатки может быть металлическим на полиэтиленовом основании или полностью полиэтиленовым:
- С цементной (цемент окружает основание и штифты) или бесцементной (костное прорастание, стабилизация штифтами и спонгиозными винтами) фиксацией
• Гемиартропластика плечевого сустава: имплант замещает только головку плечевой кости, суставная впадина лопатки сохраняется:
о Иногда используется на протяжении нескольких десятков лет:
- Первично использовалась при разрушении головки плечевой кости (остеонекроз, тяжелый осколочный перелом) без артритических изменений
о Ножка и головка плечевой кости металлические:
- С цементной или бесцементной фиксацией
• Обратная артропластика плечевого сустава: импланты замещают суставную впадину лопатки и головку плечевой кости, но меняется нормальное соотношение деталей шаровидного сустава:
о Используется у пациентов с необратимым поражением ротаторной манжеты плеча и вторичной артропатией, болевым синдромом и псевдопараличом (невозможность поднять руку больше, чем на 90°)
о Если поменять местами суставную впадину лопатки и головку плечевой кости, меняется центр вращения:
- Рука расположена ниже (удлинение) и медиальнее: смещается центр вращения дистально и медиально:
Приводит к повышению управления плечевого сустава дельтовидной мышцей
о Четыре главных компонента: ножка протеза, полиэтиленовая чаша, гленосфера (шар) и метаглен (основа для суставной впадины лопатки):
- Ножка протеза плечевой кости: металлическая, с цементной или бесцементной фиксацией, с чашеобразной проксимальной частью
- Полиэтиленовая чаша: соответствует проксимальной части плечевого компонента протеза, углубляя чашу
- Гленосфера: металлический шар, присоединенный к метаглену
- Метаглен: металлическое основание с плоским креплением к поверхности гленоида, закрепленной спонгиозными винтами
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика плечевого сустава с цементной фиксацией в норме. Отмечается ожидаемое расположение плечевого компонента без признаков несостоятельности или других нарушений.
(Справа) Рентгенография аксиллярной области в боковой проекции, этот же пациент: компонент протеза плечевой кости сочленяется с поверхностью кости. Компонент суставной впадины лопатки смещен кзади от шейки лопаточной кости. Смещенный компонент визуализируется только как просветление полиэтилена с цементом, окружающим его основание и штифта.
(Слева) Рентгенография аксиллярной области: нестабильность компонента суставной впадины лопатки с просветлением в зоне соприкосновения кости и цемента вокруг впадины с истончением кортикального вещества лопаточной кости. Также визуализируется осколок цемента, расположенный позади полиэтилена.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: нормальное расположение компонентов при обратной артропластике плечевого сустава. Металлическая основа суставной впадины лопатки (метаглен) расположена таким образом, что ровная линия выступает вниз за аксиллярный контур лопаточной кости. Гленосфера, примыкает к метаглену и сочленяется с полиэтиленовым компонентом чаши.
(Слева) Рентгенография аксиллярной области в боковой проекции, этот же пациент: компоненты протеза расположены правильно, с небольшим передним наклоном гленосферы и нормальным сочленением шара и чаши. Признаков осложнений нет.
(Справа) КТ кости, 3D-реформация, этот же пациент: на артрограмме видна причина болевого синдрома пациента. Стрессовый перелом акромиона. Этот пациент сообщал о слышимом хрусте и боли. Риск развития перелома акромиона существует вследствие удлинения руки при обратной артропластике плечевого сустава.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: нормальное расположение компонентов протеза при обратной артропластике плечевого сустава. Обратите внимание на нижний край мета тлена, совпадающий с нижней границей лопаточной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент год спустя: узурация лопаточной кости вследствие импиджмента компонента сустава плечевой кости, несмотря на первоначально правильно выполненную артропласгику. Узурация -это частое осложнение при обратной артропластике плечевого сустава и ей сопутствует нестабильность метаглена (пока еще не визуализируемая в этом случае).
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: первоначально неправильное расположение метаглена и гленосферы. В норме должны определяться небольшие нижний и передний наклоны, а не верхний, как в данном случае.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, другой пациент: широкое просветление в области суставной впадины лопаточной кости, окружающее штифт и винты, указывает на нестабильность.
(Слева) Аксиальная КТ, выполненная одновременно с рентгенографией у этого же пациента подтверждает нестабильность и вероятность болезни частиц с остеолизом, занимающим большую часть суставной впадины лопаточной кости.
(Справа) Аксиальная КТ, выполненная четыре месяца спустя: новое угловое смещение суставной впадины лопаточной кости, перелом и диастаз от лопаточной кости. Обратите внимание на разницу в качестве диагностики между двумя томограммами; при любой возможности следует применять правильный протокол для снижения визуализации артефактов от металла.
• Первичная установка и визуализация:
о Установка ножки плечевого сустава при всех типах протезов: центрирована в проксимальном диафизе
о Тотальная артропластика плечевого сустава:
- Компонент гленоида установлен для замены собственной суставной впадины лопатки, с небольшим передним и нижним наклоном:
Винты/штифты установлены в шейке лопаточной кости
о Обратная артропластика плечевого сустава:
- Толщина полиэтиленового компонента зависит от необходимости коррекции нестабильности сустава
- Крайне важно правильное краниокаудальное расположение метаглена и прилегающей гленосферы:
Линия, начинающаяся на нижнем крае гленосферы, должна непрерывно продолжаться вдоль края подмышечной области лопатки
Как правило, достигается установкой нижнего края метаглена и гленосферы в нейтральном положении или немного ниже нижнего края собственной суставной впадины лопатки
При неудачной установке → компонент плечевой кости давит на лопатку → узурация лопатки → нестабильность гленосферы
- Желательно нейтральное или нижнее расположение угла наклона гленосферы:
Высокий угол наклона гленосферы приводит к импиджменту аксиллярного края лопатки → узурация лопатки и нестабильность
- Передняя и верхняя части гленоида часто подвергаются резорбции или остеопорозу вследствие артрита:
Возможно дополнение костным трансплантатом гленоида или более низким расположением гленосферы
• Дислокация:
о Дислокация головки плечевой кости из суставной впадины:
- Может произойти при тотальной артропластике плечевого сустава с неправильным расположением гленоида или недостаточной стабилизацией мягкими тканями
- Ранние сообщения о дислокации в 20% при обратной артропластике плечевого сустава, как правило, в ближайший периоперационный период:
Улучшение хирургической техники: частота развития ↓ на 2%
Поздняя дислокация: фиброз мягких тканей или гетеротопическая оссификация подмышечной области
о Дислокация/разобщение компонентов импланта (редко)
о Дислокация или разобщение протеза и костной ткани:
- Компонент гленоида может отделиться от шейки лопаточной кости при тотальной артропластике плечевого сустава; визуализируется неправильное расположение цемента или просветления от полиэтиленового компонента
• Перипротезный перелом:
о Риск развития перелома диафиза плечевой кости при несостоятельности ножки компонента:
- Наибольший риск в области верхушки
о Риск развития перелома нижней части гленоида при обратной артропластике плечевого сустава с выраженной узурацией лопаточной кости по аксиллярному краю (об узурации сообщается в 50-96% случаев)
о Стрессовый перелом акромиона при обратной артропластике плечевого сустава:
- Удлинение руки приводит к удлинению дельтовидной мышцы
- ↑ нагрузки дельтовидной мышцы на акромион → стрессовый перелом
- Как правило, происходит в течение первых двух недель; пациент ощущает явный треск
- Иногда сложно визуализировать на рентгенограмме; для постановки диагноза может потребоваться выполнение КТ
• Нестабильность:
о Просветление >2 мм на поверхности соприкосновения кости с компонентом протеза или кости с цементом
о Любые изменения в расположении компонентов:
- Перед развитием несостоятельности в гленоиде может визуализироваться уплотнение, особенно выше или ниже компонента протеза
о При тотальной артропластике плечевого сустава узурация лопаточной кости (вдоль аксиллярного края) часто является предшественником несостоятельности и нарушения функции метаглена:
- Может выражаться в сопутствующей костной недостаточности или несостоятельности винтов и вырезов
в) Список использованной литературы:
1. На AS et al: Current concepts of shoulder arthroplasty for radiologists: Part 2-Anatomic and reverse total shoulder replacement and nonprosthetic resurfacing. AJR Am J Roentgenol. 199(4):768-76, 2012
