Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
а) Определение:
• Отграниченное скопление гноя или инфицированной жидкости в брюшной полости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучшие диагностические критерии:
о Отграниченное инкапсулированное скопление жидкости с периферическим контрастным усилением в виде «ободка» ± пузырьки газа или уровень «жидкость-газ» при КТ с контрастным усилением
• Локализация:
о Может возникать в любом отделе брюшной полости, в т. ч. в полости брюшины, внебрюшинно, в паренхиме органов
• Размеры:
о Очень вариабельны:
- 2-15 см в диаметре, микроабсцессы <2 см в диаметре
2. КТ внутрибрюшного абсцесса:
• Отграниченное инкапсулированное скопление гиподенсной жидкости с периферическим контрастным усилением в виде ободка:
о Может иметь «жидкостную» плотность (от 0 до +10 единиц Хаунсфилда) или быть чуть более гиперденсным
о Помутнение жировой ткани возле абсцесса, отек, утолщение фасциальных пластинок на фоне воспалительного процесса
о Интрапаренхиматозный абсцесс (в печени, почках, селезенке и т. д.) часто проявляется отеком паренхимы со снижением ее плотности
• Наличие газа внутри скопления жидкости (около 50% случаев) без указаний на оперативное вмешательство - признак, крайне подозрительный на инфекционную природу данной жидкости
• Под термином «абсцесс» понимается локальное скопление жидкости, которое можно дренировать: его необходимо дифференцировать с распространенным воспалительным процессом с наличием жидкости, не поддающейся удалению путем дренирования (например, флегмоной)
• Сложно дифференцировать со скоплениями жидкости неинфекционного характера (серома, лимфоцеле, гематома)
3. МРТ внутрибрюшного абсцесса:
• Центральное ядро абсцесса обладает типичными жидкостными сигнальными характеристиками (гипоинтенсивное на Т1-ВИ, гиперинтенсивное на Т2-ВИ):
о Неоднородность структуры абсцесса (например, с наличием кровоизлияний или белкового содержимого) может приводить к некоторому изменению сигнальных характеристик
• Периферическое контрастное усиление в виде «ободка» на Т1 ВИ с контрастированием
• Внутрибрюшные абсцессы любой локализации имеют тенденцию к ограничению диффузии (гиперинтенсивный сигнал на DVI с низкими значениями ADC):
о Более низкие значения ADC по сравнению с жидкостью неинфекционного характера:
- Однако отсутствие ограничения диффузии не исключает абсцесс (перекрытие значений ADC с некротическими опухолями и жидкостью неинфекционного характера)
• МРТ обычно служит подтверждением отека мягких тканей вокруг абсцесса (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)
4. УЗИ внутрибрюшного абсцесса:
• Неоднородное скопление жидкости с включениями невысокой эхогенности, с наличием перегородок, септ, или многокамерное: о Эхогенные включения отражают наличие дебриса в абсцессе:
- Усложнение структуры абсцесса предполагает наличие более густого, вязкого содержимого
- Комплексная структура абсцесса при УЗИ предполагает затруднения при его дренировании (особенно при помощи тонкого катетера)
о Эффект дорсального усиления в значительной степени зависит от состава жидкости в структуре абсцесса:
- Абсцессы, содержащие вязкую, густую, белковую жидкость дают относительно небольшой эффект дорсального усиления
о Центр абсцесса лишен сосудов при цветовой допплерографии, с усилением кровотока по периферии о Жир вокруг абсцесса может выглядеть крайне эхогенным из-за воспаления:
- При цветовой допплерографии определяется усиление кровотока в воспаленной жировой ткани
- Внутренние эхогенные очаги с артефактами вследствие реверберации и «грязной» (размытой) акустической тенью позволяют предположить наличие газа
5. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Мягкотканное «объемное образование» или тень ± газ (около 50% случаев) или уровни «жидкость-газ»:
- Могут также выявляться потеря дифференцировки между жиром и (более плотными) мягкими тканями
о Растянутые петли кишки вследствие кишечной непроходимости
о Поддиафрагмальный абсцесс часто приводит к воспалению прилежащей части плевры и ателектазу нижней доли
6. Рентгеноскопия внутрибрюшного абсцесса:
• Абсцессоскопия:
о Применяется с целью обнаружения остаточных полостей абсцесса после установки чрескожного дренажа
о Оценка положения катетера, в т. ч. по отношению к абсцессу
о Выявляются свищи между абсцессом и прилежащими отделами кишечника, поджелудочной железой, органами билиарной системы
7. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с галлием-67:
о Чаще всего используется при хронических инфекциях и лихорадке неясного генеза
о Неспецифическое исследование, т. к. галлий-67 может накапливаться в опухолях, например лимфоме, и в гранулемах при гранулематозах (например, при саркоидозе)
• Исследование с введением лейкоцитов, меченых индием-111 или технецием-99m:
о Чаще всего используется при острых инфекциях или воспалительных заболеваниях кишечника
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с симптомами в виде умеренно выраженных болей в животе, лихорадки, болезненности определяется большое количество свободного газа внутри полости брюшины.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен многокамерный абсцесс, тесно прилежащий к сигмовидной кишке, измененной за счет выраженного дивертикулеза, что и послужило причиной свободного газа и абсцесса.
1. Послеоперационное лимфоцеле:
• Иссечение лимфатического узла в анамнезе, а также наличие клипс по ходу путей оттока лимфы
• Наличие простой жидкости типичной невысокой плотности без периферического контрастного усиления или включений газа
2. Билома:
• Скопление жидкости возле желчных протоков у пациента с оперативным вмешательством на печени или органах билиарной системы в анамнезе
• Обычно имеет типичную жидкостную плотность без периферического контрастного усиления или включений газа (за исключением суперинфекций)
3. Послеоперационная серома:
• Обладает типичными жидкостными характеристиками; не усиливается по периферии при контрастировании
• Может быть многокамерной, возможны также включения газа, обусловленные недавним оперативным вмешательством
4. Множественные отграниченные скопления жидкости (асцит):
• Чаще у пациентов с циррозом, хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, или другими состояниями, приводящими к появлению асцита
• Типичные жидкостные характеристики, минимальное объемное воздействие, отсутствие периферического контрастного усиления, отсутствие включений газа
• Может иметь сложную структуру (например, перегородки) на УЗИ или МРТ, которая не определяется при КТ
5. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Данные анамнеза или наличие лучевых признаков перенесенного панкреатита
• Локализация очень вариабельна, чаще всего: паренхима поджелудочной железы, малый сальник, переднее околопочечное пространство или брыжейка поперечной ободочной кишки
• Необходимо несколько недель, чтобы сформировалась псевдокапсула по периферии псевдокисты
6. Внутрибрюшная гематома:
• Плотностные характеристики в значительной мере зависят от времени, прошедшего с момента кровоизлияния. Так, сгусток крови в острую фазу имеет типичную высокую плотность (>45 HU), которая постепенно снижается со временем
• Может определяться слабое периферическое усиление (не обязательно при инфицировании гематомы)
7. Препараты на основе оксидированной целлюлозы (Сержисел):
• Используются при хирургических вмешательствах с целью остановки кровотечения, выглядят как множественные пузырьки газа и небольшое количество жидкости
• Могут симулировать абсцесс, хотя наличие отграниченного скопления жидкости в данном случае не совсем характерно
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Множество различных причин, в т. ч. перфорация кишечника (прободной аппендицит, дивертикулит), послеоперационные осложнения, сепсис и травма:
- Послеоперационный абсцесс может иметь различную локализацию в зависимости от области хирургического вмешательства, но чаще всего возникает внутрибрюшинно, в маточно-прямокишечном кармане, кармане Морисона, под диафрагмой
• Генетические изменения:
о Риск увеличивается при генетически обусловленных изменениях иммунного ответа
о У пациентов с сахарным диабетом повышен риск возникновения газовых абсцессов
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины после РХПГ и пап ил-лотомии визуализируется большое скопление газа и жидкости в забрюшинном пространстве, особенно в переднем околопочечном пространстве и в области межфасциальной пластинки.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен забрюшинный абсцесс. Перфорация произошла во втором отделе двенадцатиперстной кишки в зоне оперативного вмешательства (папиллотомии).
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с прогрессирующей лихорадкой и болью в животе в течение многих дней определяется большой периаппендикулярный абсцесс, оказывающий объемное воздействие на тонкую кишку, мочевой пузырь и матку, смещающий их в сторону.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после холецистэктомии в ложе удаленного желчного пузыря визуализируется скопление газа с крайне малым количеством жидкости. Также видны клипсы. Это не абсцесс; так выглядит препарат оксидированной целлюлозы (сержисел), помещенный в ложе желчного пузыря во время операции с целью остановки кровотечения.
д) Клинические особенности:
1. Проявления внутрибрюшного абсцесса:
• Наиболее частые признаки/симптомы: о Лихорадка, озноб, боль в животе
о Тахикардия и снижение артериального давления в результате сепсиса
• Клинический профиль:
о Лейкоцитоз, бактериэмия, повышение СОЭ
о У пожилых людей или у пациентов с иммунным дефицитом может не быть лихорадки или лейкоцитоза
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего после оперативных вмешательств
о Повышение частоты возникновения у пациентов с сахарным диабетом и иммунодефицитом
о Микроабсцессы, обусловленные грибковой инфекцией, у пациентов с иммунодефицитом
3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров абсцесса, иммунного статуса пациента, наличия других сопутствующих заболеваний
• Прогноз крайне благоприятный при адекватном лечении
4. Лечение внутрибрюшного абсцесса:
• Способы, риски, осложнения:
о Установка чрескожного дренажа:
- Эффективность составляет 80%, однако правильный подбор пациентов для вмешательства является решающим критерием успеха
- Наиболее подходящими для дренирования считаются инкапсулированные абсцессы с четко очерченной стенкой, заполненные жидкостью, больше 3 см, к которым можно безопасно подвести дренаж
- Дренирование может быть осуществлено под контролем КТ или УЗИ различными путями (транскутанным, трансглю-теальным, трансректальным, трансвагинальным)
- Абсцессы со сложной структурой (например, многокамерные) или абсцессы, сообщающиеся с кишечником посредством свищевого хода, могут потребовать для дренирования недели и даже месяцы, в то время как большая часть абсцессов дренируется за 10-14 дней
- Катетер удаляется, когда количество отделяемого станет менее 10 куб. см за сутки или когда полость абсцесса перестанет определяться на диагностических изображениях
о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к пациенту: нарушение свертываемости крови (повышение МНО или тромбоцитопения)
о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к абсцессу:
- Преобладание плохо отграниченной жидкости (например, при флегмоне) по сравнению с отграниченным жидкостным скоплением, которое можно дренировать
- Невозможность проведения катетера без повреждения кишечника, ближайших жизненно важных органов, плевры:
Нарушение целостности толстой кишки более опасно, чем тонкой кишки или желудка
Следует избегать вскрытия скоплений жидкости неинфекционного характера (гематома) или плеврального выпота в связи с риском суперинфекции
- Эхиннококковая киста (из-за риска утечки ее содержимого и развития анафилактического шока)
о Показания к оперативному вмешательству:
- Большие внутрибрюшинные абсцессы
- Удаление некротизированных, инфицированных тканей
- Несостоятельность чрескожного дренажа
о Малые абсцессы (<3 см) могут быть излечены консервативным путем (антибиотикотерапия)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Дифференциальная диагностика абсцесса и других скоплений жидкости неинфекционного характера после оперативных вмешательств (серома, лимфоцеле, гематома) может быть затруднительной и требовать сопоставления с клиническими симптомами инфекции или результатами цитологического исследования жидкости (после аспирации)
ж) Список использованной литературы:
1. Elagili F et al: Predictors of postoperative outcomes for patients with diverticular abscess initially treated with percutaneous drainage. Am J Surg. ePub, 2014
2. Schmid-Tannwald C et al: Role of diffusion-weighted MRI in differentiation of hepatic abscesses from non-infected fluid collections. Clin Radiol. 69(7):687-94, 2014
3. Yu H et al: The role of interventional radiology in management of benign and malignant gynecologic diseases. Obstet Gynecol Surv. 68(10):691-701, 2013
