МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе

а) Определение:
• Отграниченное скопление гноя или инфицированной жидкости в брюшной полости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучшие диагностические критерии:
о Отграниченное инкапсулированное скопление жидкости с периферическим контрастным усилением в виде «ободка» ± пузырьки газа или уровень «жидкость-газ» при КТ с контрастным усилением

• Локализация:
о Может возникать в любом отделе брюшной полости, в т. ч. в полости брюшины, внебрюшинно, в паренхиме органов

• Размеры:
о Очень вариабельны:
- 2-15 см в диаметре, микроабсцессы <2 см в диаметре

2. КТ внутрибрюшного абсцесса:
• Отграниченное инкапсулированное скопление гиподенсной жидкости с периферическим контрастным усилением в виде ободка:
о Может иметь «жидкостную» плотность (от 0 до +10 единиц Хаунсфилда) или быть чуть более гиперденсным
о Помутнение жировой ткани возле абсцесса, отек, утолщение фасциальных пластинок на фоне воспалительного процесса
о Интрапаренхиматозный абсцесс (в печени, почках, селезенке и т. д.) часто проявляется отеком паренхимы со снижением ее плотности
• Наличие газа внутри скопления жидкости (около 50% случаев) без указаний на оперативное вмешательство - признак, крайне подозрительный на инфекционную природу данной жидкости
• Под термином «абсцесс» понимается локальное скопление жидкости, которое можно дренировать: его необходимо дифференцировать с распространенным воспалительным процессом с наличием жидкости, не поддающейся удалению путем дренирования (например, флегмоной)
• Сложно дифференцировать со скоплениями жидкости неинфекционного характера (серома, лимфоцеле, гематома)

3. МРТ внутрибрюшного абсцесса:
• Центральное ядро абсцесса обладает типичными жидкостными сигнальными характеристиками (гипоинтенсивное на Т1-ВИ, гиперинтенсивное на Т2-ВИ):
о Неоднородность структуры абсцесса (например, с наличием кровоизлияний или белкового содержимого) может приводить к некоторому изменению сигнальных характеристик
• Периферическое контрастное усиление в виде «ободка» на Т1 ВИ с контрастированием
• Внутрибрюшные абсцессы любой локализации имеют тенденцию к ограничению диффузии (гиперинтенсивный сигнал на DVI с низкими значениями ADC):
о Более низкие значения ADC по сравнению с жидкостью неинфекционного характера:
- Однако отсутствие ограничения диффузии не исключает абсцесс (перекрытие значений ADC с некротическими опухолями и жидкостью неинфекционного характера)
• МРТ обычно служит подтверждением отека мягких тканей вокруг абсцесса (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

4. УЗИ внутрибрюшного абсцесса:
• Неоднородное скопление жидкости с включениями невысокой эхогенности, с наличием перегородок, септ, или многокамерное: о Эхогенные включения отражают наличие дебриса в абсцессе:
- Усложнение структуры абсцесса предполагает наличие более густого, вязкого содержимого
- Комплексная структура абсцесса при УЗИ предполагает затруднения при его дренировании (особенно при помощи тонкого катетера)
о Эффект дорсального усиления в значительной степени зависит от состава жидкости в структуре абсцесса:
- Абсцессы, содержащие вязкую, густую, белковую жидкость дают относительно небольшой эффект дорсального усиления
о Центр абсцесса лишен сосудов при цветовой допплерографии, с усилением кровотока по периферии о Жир вокруг абсцесса может выглядеть крайне эхогенным из-за воспаления:
- При цветовой допплерографии определяется усиление кровотока в воспаленной жировой ткани
- Внутренние эхогенные очаги с артефактами вследствие реверберации и «грязной» (размытой) акустической тенью позволяют предположить наличие газа

5. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Мягкотканное «объемное образование» или тень ± газ (около 50% случаев) или уровни «жидкость-газ»:
- Могут также выявляться потеря дифференцировки между жиром и (более плотными) мягкими тканями
о Растянутые петли кишки вследствие кишечной непроходимости
о Поддиафрагмальный абсцесс часто приводит к воспалению прилежащей части плевры и ателектазу нижней доли

6. Рентгеноскопия внутрибрюшного абсцесса:
• Абсцессоскопия:
о Применяется с целью обнаружения остаточных полостей абсцесса после установки чрескожного дренажа
о Оценка положения катетера, в т. ч. по отношению к абсцессу
о Выявляются свищи между абсцессом и прилежащими отделами кишечника, поджелудочной железой, органами билиарной системы

7. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с галлием-67:
о Чаще всего используется при хронических инфекциях и лихорадке неясного генеза
о Неспецифическое исследование, т. к. галлий-67 может накапливаться в опухолях, например лимфоме, и в гранулемах при гранулематозах (например, при саркоидозе)
• Исследование с введением лейкоцитов, меченых индием-111 или технецием-99m:
о Чаще всего используется при острых инфекциях или воспалительных заболеваниях кишечника

8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с симптомами в виде умеренно выраженных болей в животе, лихорадки, болезненности определяется большое количество свободного газа внутри полости брюшины.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен многокамерный абсцесс, тесно прилежащий к сигмовидной кишке, измененной за счет выраженного дивертикулеза, что и послужило причиной свободного газа и абсцесса.

в) Дифференциальная диагностика внутрибрюшного абсцесса:

1. Послеоперационное лимфоцеле:
• Иссечение лимфатического узла в анамнезе, а также наличие клипс по ходу путей оттока лимфы
• Наличие простой жидкости типичной невысокой плотности без периферического контрастного усиления или включений газа

2. Билома:
• Скопление жидкости возле желчных протоков у пациента с оперативным вмешательством на печени или органах билиарной системы в анамнезе
• Обычно имеет типичную жидкостную плотность без периферического контрастного усиления или включений газа (за исключением суперинфекций)

3. Послеоперационная серома:
• Обладает типичными жидкостными характеристиками; не усиливается по периферии при контрастировании
• Может быть многокамерной, возможны также включения газа, обусловленные недавним оперативным вмешательством

4. Множественные отграниченные скопления жидкости (асцит):
• Чаще у пациентов с циррозом, хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, или другими состояниями, приводящими к появлению асцита
• Типичные жидкостные характеристики, минимальное объемное воздействие, отсутствие периферического контрастного усиления, отсутствие включений газа
• Может иметь сложную структуру (например, перегородки) на УЗИ или МРТ, которая не определяется при КТ

5. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Данные анамнеза или наличие лучевых признаков перенесенного панкреатита
• Локализация очень вариабельна, чаще всего: паренхима поджелудочной железы, малый сальник, переднее околопочечное пространство или брыжейка поперечной ободочной кишки
• Необходимо несколько недель, чтобы сформировалась псевдокапсула по периферии псевдокисты

6. Внутрибрюшная гематома:
• Плотностные характеристики в значительной мере зависят от времени, прошедшего с момента кровоизлияния. Так, сгусток крови в острую фазу имеет типичную высокую плотность (>45 HU), которая постепенно снижается со временем
• Может определяться слабое периферическое усиление (не обязательно при инфицировании гематомы)

7. Препараты на основе оксидированной целлюлозы (Сержисел):
• Используются при хирургических вмешательствах с целью остановки кровотечения, выглядят как множественные пузырьки газа и небольшое количество жидкости
• Могут симулировать абсцесс, хотя наличие отграниченного скопления жидкости в данном случае не совсем характерно

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Множество различных причин, в т. ч. перфорация кишечника (прободной аппендицит, дивертикулит), послеоперационные осложнения, сепсис и травма:
- Послеоперационный абсцесс может иметь различную локализацию в зависимости от области хирургического вмешательства, но чаще всего возникает внутрибрюшинно, в маточно-прямокишечном кармане, кармане Морисона, под диафрагмой
• Генетические изменения:
о Риск увеличивается при генетически обусловленных изменениях иммунного ответа
о У пациентов с сахарным диабетом повышен риск возникновения газовых абсцессов

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины после РХПГ и пап ил-лотомии визуализируется большое скопление газа и жидкости в забрюшинном пространстве, особенно в переднем околопочечном пространстве и в области межфасциальной пластинки.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен забрюшинный абсцесс. Перфорация произошла во втором отделе двенадцатиперстной кишки в зоне оперативного вмешательства (папиллотомии).
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с прогрессирующей лихорадкой и болью в животе в течение многих дней определяется большой периаппендикулярный абсцесс, оказывающий объемное воздействие на тонкую кишку, мочевой пузырь и матку, смещающий их в сторону.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после холецистэктомии в ложе удаленного желчного пузыря визуализируется скопление газа с крайне малым количеством жидкости. Также видны клипсы. Это не абсцесс; так выглядит препарат оксидированной целлюлозы (сержисел), помещенный в ложе желчного пузыря во время операции с целью остановки кровотечения.

д) Клинические особенности:

1. Проявления внутрибрюшного абсцесса:
• Наиболее частые признаки/симптомы: о Лихорадка, озноб, боль в животе
о Тахикардия и снижение артериального давления в результате сепсиса
• Клинический профиль:
о Лейкоцитоз, бактериэмия, повышение СОЭ
о У пожилых людей или у пациентов с иммунным дефицитом может не быть лихорадки или лейкоцитоза

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего после оперативных вмешательств
о Повышение частоты возникновения у пациентов с сахарным диабетом и иммунодефицитом
о Микроабсцессы, обусловленные грибковой инфекцией, у пациентов с иммунодефицитом

3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров абсцесса, иммунного статуса пациента, наличия других сопутствующих заболеваний
• Прогноз крайне благоприятный при адекватном лечении

4. Лечение внутрибрюшного абсцесса:
• Способы, риски, осложнения:
о Установка чрескожного дренажа:
- Эффективность составляет 80%, однако правильный подбор пациентов для вмешательства является решающим критерием успеха
- Наиболее подходящими для дренирования считаются инкапсулированные абсцессы с четко очерченной стенкой, заполненные жидкостью, больше 3 см, к которым можно безопасно подвести дренаж
- Дренирование может быть осуществлено под контролем КТ или УЗИ различными путями (транскутанным, трансглю-теальным, трансректальным, трансвагинальным)
- Абсцессы со сложной структурой (например, многокамерные) или абсцессы, сообщающиеся с кишечником посредством свищевого хода, могут потребовать для дренирования недели и даже месяцы, в то время как большая часть абсцессов дренируется за 10-14 дней
- Катетер удаляется, когда количество отделяемого станет менее 10 куб. см за сутки или когда полость абсцесса перестанет определяться на диагностических изображениях
о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к пациенту: нарушение свертываемости крови (повышение МНО или тромбоцитопения)
о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к абсцессу:
- Преобладание плохо отграниченной жидкости (например, при флегмоне) по сравнению с отграниченным жидкостным скоплением, которое можно дренировать
- Невозможность проведения катетера без повреждения кишечника, ближайших жизненно важных органов, плевры:
Нарушение целостности толстой кишки более опасно, чем тонкой кишки или желудка
Следует избегать вскрытия скоплений жидкости неинфекционного характера (гематома) или плеврального выпота в связи с риском суперинфекции
- Эхиннококковая киста (из-за риска утечки ее содержимого и развития анафилактического шока)
о Показания к оперативному вмешательству:
- Большие внутрибрюшинные абсцессы
- Удаление некротизированных, инфицированных тканей
- Несостоятельность чрескожного дренажа
о Малые абсцессы (<3 см) могут быть излечены консервативным путем (антибиотикотерапия)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Дифференциальная диагностика абсцесса и других скоплений жидкости неинфекционного характера после оперативных вмешательств (серома, лимфоцеле, гематома) может быть затруднительной и требовать сопоставления с клиническими симптомами инфекции или результатами цитологического исследования жидкости (после аспирации)

ж) Список использованной литературы:
1. Elagili F et al: Predictors of postoperative outcomes for patients with diverticular abscess initially treated with percutaneous drainage. Am J Surg. ePub, 2014
2. Schmid-Tannwald C et al: Role of diffusion-weighted MRI in differentiation of hepatic abscesses from non-infected fluid collections. Clin Radiol. 69(7):687-94, 2014
3. Yu H et al: The role of interventional radiology in management of benign and malignant gynecologic diseases. Obstet Gynecol Surv. 68(10):691-701, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика перитонита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: