МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните

а) Определение:
• Инфекционный или воспалительный процесс, затрагивающий брюшину или брюшинную полость

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Асцит и помутнение сальниковой/брыжеечной жировой клетчатки с симметричным и равномерным контрастным усилением и утолщением брюшины
• Локализация:
о Поверхность брюшины, сальника, брыжейки
• Распространение:
о Перитонит может быть локальным или распространенным

2. КТ при перитоните:
• Асцит ± многокамерные скопления жидкости или отграниченный абсцесс:
о Жидкость может быть слегка более плотной, чем выпот (от +15 до +30 единиц Хаунсфилда), но не такой плотной, как кровь
• Равномерное, симметричное утолщение и контрастное усиление брюшины (может быть локальным в области воспаления или распространенным по всей брюшине):
о Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины не всегда означает перитонит
- Могут носить ятрогенный характер (в результате оперативного вмешательства или других манипуляций, приводящих к раздражению брюшины, или появляются на ранних стадиях канцероматоза брюшины (изменения значительно чаще имеют узловой характер с неравномерным распределением, чем с равномерным и симметричным)
• Инфильтрация и помутнение жировой клетчатки брыжейки и сальника (локальное или распространенное)
• Наличие газа означает или перфорацию полого органа, или наличие газообразующей инфекции
• Другие диагностические находки могут объяснить причину перитонита (например, дивертикулит, аппендицит, гиподенсные узлы при туберкулезном перитоните)
• При хронизации воспалительного процесса (обычно после множественных острых приступов перитонита) брюшина может утолщаться с образованием равномерных извитых кальцинатов, инкапсулирующих и связывающих петли кишечника:
о Классические проявления склерозирующего перитонита в результате длительного нахождения на перитонеальном диализе:
- Выраженное утолщение брюшины и ее обызвествление может приводить к периодической обструкции тонкой кишки

3. МРТ при перитоните:
• Наличие асцита (гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ):
о ± многокамерные скопления жидкости или отграниченные абсцессы с периферическим контрастным усилением
о Наличие перегородок и усложнение структуры скопления жидкости лучше всего визуализируется и оценивается на Т2 ВИ
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины на Т1-ВИ с контрастированием:
о Может быть локальным или распространенным в зависимости от места и выраженности инфекционного/воспалительно-го процесса
• Утолщение и воспаление сальника и брюшины (в большинстве случаев дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

4. УЗИ при перитоните:
• Свободная жидкость в полости брюшины ± признаки многокамерности или усложнения структуры (внутренние септы, дебрис, кровоизлияния и т.д.)
• Сальниковый и брыжеечный жир, в частности, прилежащий к первичному источнику инфекции/воспаления, может выглядеть эхогенным и гиперваскулярным при цветовом допплеровском картировании в результате воспалительной реакции в нем
• УЗИ, как и МРТ, является наилучшим инструментом диагностики многих причин перитонита, локализованных в полости таза:
о Например, расширенная маточная труба с уровнем «жидкость-дебрис» (пиосальпинкс) или объемные образования придатков матки со сложной структурой (тубо-овариальный абсцесс) могут послужить причиной распространенных воспалительных изменений в области таза

5. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Диагностика асцита: для визуализации на прямой рентгенограмме необходимо более 500 мл жидкости:
- Затемнение в области флангов
- Нечеткий контур поясничных мышц
- Смещение петель тонкой кишки к центру
- Смещение наружного края печени кнутри (признак Hellmer): наблюдается у 80% пациентов с выраженным асцитом
- «Собачьи ушки» в области таза визуализируются у 90% пациентов с выраженным асцитом
- Смещение кнутри слепой кишки и восходящей ободочной кишки наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом
о ± Свободный газ (обычно в случаях перфорации полого органа или при наличии газообразующей инфекции)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением при туберкулезном перитоните определяется асцит, контрастное усиление париетальной брюшины и кальцинаты в утолщенном сальнике.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с перитонитом после панкреонекроза определяются большие многокамерные скопления жидкости с заметным утолщением и контрастным усилением прилежащего листка брюшины.

в) Дифференциальная диагностика перитонита:

1. Канцероматоз брюшины:
• Метастатическое поражение сальника, брюшины или брыжейки (чаще всего при раке яичника или злокачественных опухолях ЖКТ)
• Асцит с узловым поражением, утолщением и уплотнением сальника (± дискретные опухолеподобные поражения брюшины):
о Возможны несколько вариантов поражения: мелкоузловой, узловой (основная часть узлов имеет размер больше 5 мм), утолщение большого сальника (вследствие слияния метастазов в сальнике в одно большое объемное образование)
• Чаще всего сочетается с другими проявлениями метастатической болезни и лимфаденопатией
• Равномерное, симметричное утолщение брюшины с контрастным усилением при КТ/МРТ редко может быть обнаружено на ранних стадиях, когда оно симулирует перитонит; намного чаще брюшина выглядит неравномерно утолщенной и с наличием узлов

2. «Доброкачественный» асцит:
• Нет признаков утолщения брюшины, повышенного накопления контраста, или формирования множественных камер
• В анамнезе нет клинических проявлений перитонита; пациенты не испытывают приступов внезапного ухудшения состояния и не страдают от боли в животе
• Множество различных причин «доброкачественного» асцита:
о Цирроз, застойная сердечная недостаточность, гиперволемия, перитонеальный диализ, хроническая почечная недостаточность и др.

3. Псевдомиксома брюшины:
• Накопление желатинозного содержимого в полости брюшины, чаще всего в результате разрыва муцинозной опухоли аппендикса
• Дискретные гиподенсные образования, подчеркивающие контуры печени и селезенки и смещающие петли кишечника к центру
• В содержимом могут обнаруживаться обызвествления
• Медленно прогрессирующее заболевание со склонностью к хронизации (в отличие от перитонита)

4. Гемоперитонеум:
• Внутрибрюшинная гематома высокой плотности:
о Свободная лизированная кровь (от +35 до +45 HU); сгустки крови (+60 HU)
о Активная артериальная экстравазация одинаковой плотности с прилежащими сосудами
• Типично отсутствие признаков утолщения брюшины или контрастного усиления при КТ

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с проявлениями алкогольного цирроза и болью в животе визуализируются узлы в печени в сочетании со спленомегалией и асцитом. Эти изменения согласуются с диагнозом цирроза. Обратите внимание на многокамерные скопления жидкости и утолщенную, накапливающую контраст париетальную брюшину.
(Справа) При аксиальной КТ у этого же пациента обнаруживаются небольшие включения газа в жидкостном содержимом, что является «классической» находкой при бактериальном перитоните.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спонтанный: вторичная бактериальная инфекция при хроническом асците:
- Чаще всего спонтанный бактериальный перитонит при циррозе или хроническом асците
о Бактериальная инфекция:
- Перфорация кишечника
- Воспалительные заболевания органов таза, инфицированный внутриматочный контрацептив, разрыв тубо-овариального абсцесса
- Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
- Разрыв воспаленного аппендикса, дивертикула
о Туберкулезный перитонит: может сочетаться с другими внутрибрюшными проявлениями туберкулеза
о Травматический перитонит:
- Возникает в результате перфорации кишечника или травматического разрыва брюшины и присоединения инфекции
- Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, дистальные отделы подвздошной кишки:
Повреждение тонкой кишки может проявиться через 4-6 недель после травмы
Повреждения толстой кишки встречаются реже, но быстрее приводят к появлению клинических симптомов перитонита
о Ятрогенный перитонит:
- Непреднамеренное повреждение или перфорация кишечника при лапаротомии или парацентезе
- Несостоятельность анастомоза после операции
- «Забытое» после операции инородное тело
- Утерянные камни желчного пузыря при эндоскопической холецистэктомии
- Воспаление брюшины (асептическое или инфекционного характера) у пациентов с установленными катетерами для перитонеального диализа
о Перитонит не обязательно имеет инфекционную природу: возможен также «стерильный» (асептический) перитонит:
- Асептический перитонит чаще всего является ятрогенным и возникает в результате реакции организма на «забытое» при операции инородное тело или как хроническая воспалительная реакция на перитонеальный диализный катетер
- Склерозирующий инкапсулирующий перитонит хроническое воспалительное заболевание брюшины, возникающее чаще всего в результате перитонеального диализа, проявляющееся выраженным фиброзным утолщением висцеральной и париетальной брюшины:
Часто описывается как «внутрибрюшной кокон» из-за утолщения и обызвествления брюшины
Реже может быть связан с вентрикуло-перитонеальным шунтированием и приемом некоторых препаратов
Часто проявляется повторяющейся обструкцией кишечника

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гной в полости брюшины
• Воспалительные изменения брыжейки и спайки
• Гиперэмия прилежащих отделов сальника или брыжейки

3. Микроскопия:
• Инфицированный асцит: более 250 лейкоцитов на куб. мм

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
(Слева) На аксиальной нативной КТ у пациента с болезнью Крона и бактериальным перитонитом определяются множественные скопления жидкости по всему животу, в т. ч. включения с толстой стенкой между петлями кишечника в брыжейке. Утолщение париетальной брюшины является еще одним доказательством воспалительной или экссудативной этиологии этого процесса.
(Справа) При аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется инфильтрация жировой клетчатки сальника и брыжейки вследствие генерализованного воспалительного процесса и перитонита.

д) Клинические особенности:

1. Проявления перитонита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в животе, увеличение живота

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Любой
• Эпидемиология:
о Чаще встречается у пациентов с хроническим асцитом (цирроз, перитонеальный диализ)

3. Течение и прогноз:
• Раннее лечение с целью предотвращения сепсиса (если причиной перитонита является инфекция)
• Прогноз зависит от этиологии перитонита:
о Благоприятный при локальном воспалении брюшины без септицемии, более сдержанный при генерализованной инфекции

4. Лечение перитонита:
• Этиологическое; антибиотикотерапия или оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно дифференцировать инфекционный или воспалительный перитонит и канцероматоз брюшины, который также может проявляться утолщением брюшины и усиленным накоплением контраста при КТ
• Также необходимо различать изменения, обусловленные перитонитом, от «доброкачественных» причин асцита (цирроз, почечная недостаточность и т. д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины в сочетании с асцитом и воспалением прилежащего брыжеечного/сальникового жира

ж) Список использованной литературы:
1. Baker PM et al: Selected topics in peritoneal pathology. Int J Gynecol Pathol. 33(4):393-401, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика склерозирующего мезентерита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.