МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните

а) Определение:
• Инфекционный или воспалительный процесс, затрагивающий брюшину или брюшинную полость

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Асцит и помутнение сальниковой/брыжеечной жировой клетчатки с симметричным и равномерным контрастным усилением и утолщением брюшины
• Локализация:
о Поверхность брюшины, сальника, брыжейки
• Распространение:
о Перитонит может быть локальным или распространенным

2. КТ при перитоните:
• Асцит ± многокамерные скопления жидкости или отграниченный абсцесс:
о Жидкость может быть слегка более плотной, чем выпот (от +15 до +30 единиц Хаунсфилда), но не такой плотной, как кровь
• Равномерное, симметричное утолщение и контрастное усиление брюшины (может быть локальным в области воспаления или распространенным по всей брюшине):
о Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины не всегда означает перитонит
- Могут носить ятрогенный характер (в результате оперативного вмешательства или других манипуляций, приводящих к раздражению брюшины, или появляются на ранних стадиях канцероматоза брюшины (изменения значительно чаще имеют узловой характер с неравномерным распределением, чем с равномерным и симметричным)
• Инфильтрация и помутнение жировой клетчатки брыжейки и сальника (локальное или распространенное)
• Наличие газа означает или перфорацию полого органа, или наличие газообразующей инфекции
• Другие диагностические находки могут объяснить причину перитонита (например, дивертикулит, аппендицит, гиподенсные узлы при туберкулезном перитоните)
• При хронизации воспалительного процесса (обычно после множественных острых приступов перитонита) брюшина может утолщаться с образованием равномерных извитых кальцинатов, инкапсулирующих и связывающих петли кишечника:
о Классические проявления склерозирующего перитонита в результате длительного нахождения на перитонеальном диализе:
- Выраженное утолщение брюшины и ее обызвествление может приводить к периодической обструкции тонкой кишки

3. МРТ при перитоните:
• Наличие асцита (гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ):
о ± многокамерные скопления жидкости или отграниченные абсцессы с периферическим контрастным усилением
о Наличие перегородок и усложнение структуры скопления жидкости лучше всего визуализируется и оценивается на Т2 ВИ
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины на Т1-ВИ с контрастированием:
о Может быть локальным или распространенным в зависимости от места и выраженности инфекционного/воспалительно-го процесса
• Утолщение и воспаление сальника и брюшины (в большинстве случаев дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

4. УЗИ при перитоните:
• Свободная жидкость в полости брюшины ± признаки многокамерности или усложнения структуры (внутренние септы, дебрис, кровоизлияния и т.д.)
• Сальниковый и брыжеечный жир, в частности, прилежащий к первичному источнику инфекции/воспаления, может выглядеть эхогенным и гиперваскулярным при цветовом допплеровском картировании в результате воспалительной реакции в нем
• УЗИ, как и МРТ, является наилучшим инструментом диагностики многих причин перитонита, локализованных в полости таза:
о Например, расширенная маточная труба с уровнем «жидкость-дебрис» (пиосальпинкс) или объемные образования придатков матки со сложной структурой (тубо-овариальный абсцесс) могут послужить причиной распространенных воспалительных изменений в области таза

5. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Диагностика асцита: для визуализации на прямой рентгенограмме необходимо более 500 мл жидкости:
- Затемнение в области флангов
- Нечеткий контур поясничных мышц
- Смещение петель тонкой кишки к центру
- Смещение наружного края печени кнутри (признак Hellmer): наблюдается у 80% пациентов с выраженным асцитом
- «Собачьи ушки» в области таза визуализируются у 90% пациентов с выраженным асцитом
- Смещение кнутри слепой кишки и восходящей ободочной кишки наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом
о ± Свободный газ (обычно в случаях перфорации полого органа или при наличии газообразующей инфекции)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением при туберкулезном перитоните определяется асцит, контрастное усиление париетальной брюшины и кальцинаты в утолщенном сальнике.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с перитонитом после панкреонекроза определяются большие многокамерные скопления жидкости с заметным утолщением и контрастным усилением прилежащего листка брюшины.

в) Дифференциальная диагностика перитонита:

1. Канцероматоз брюшины:
• Метастатическое поражение сальника, брюшины или брыжейки (чаще всего при раке яичника или злокачественных опухолях ЖКТ)
• Асцит с узловым поражением, утолщением и уплотнением сальника (± дискретные опухолеподобные поражения брюшины):
о Возможны несколько вариантов поражения: мелкоузловой, узловой (основная часть узлов имеет размер больше 5 мм), утолщение большого сальника (вследствие слияния метастазов в сальнике в одно большое объемное образование)
• Чаще всего сочетается с другими проявлениями метастатической болезни и лимфаденопатией
• Равномерное, симметричное утолщение брюшины с контрастным усилением при КТ/МРТ редко может быть обнаружено на ранних стадиях, когда оно симулирует перитонит; намного чаще брюшина выглядит неравномерно утолщенной и с наличием узлов

2. «Доброкачественный» асцит:
• Нет признаков утолщения брюшины, повышенного накопления контраста, или формирования множественных камер
• В анамнезе нет клинических проявлений перитонита; пациенты не испытывают приступов внезапного ухудшения состояния и не страдают от боли в животе
• Множество различных причин «доброкачественного» асцита:
о Цирроз, застойная сердечная недостаточность, гиперволемия, перитонеальный диализ, хроническая почечная недостаточность и др.

3. Псевдомиксома брюшины:
• Накопление желатинозного содержимого в полости брюшины, чаще всего в результате разрыва муцинозной опухоли аппендикса
• Дискретные гиподенсные образования, подчеркивающие контуры печени и селезенки и смещающие петли кишечника к центру
• В содержимом могут обнаруживаться обызвествления
• Медленно прогрессирующее заболевание со склонностью к хронизации (в отличие от перитонита)

4. Гемоперитонеум:
• Внутрибрюшинная гематома высокой плотности:
о Свободная лизированная кровь (от +35 до +45 HU); сгустки крови (+60 HU)
о Активная артериальная экстравазация одинаковой плотности с прилежащими сосудами
• Типично отсутствие признаков утолщения брюшины или контрастного усиления при КТ

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с проявлениями алкогольного цирроза и болью в животе визуализируются узлы в печени в сочетании со спленомегалией и асцитом. Эти изменения согласуются с диагнозом цирроза. Обратите внимание на многокамерные скопления жидкости и утолщенную, накапливающую контраст париетальную брюшину.
(Справа) При аксиальной КТ у этого же пациента обнаруживаются небольшие включения газа в жидкостном содержимом, что является «классической» находкой при бактериальном перитоните.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спонтанный: вторичная бактериальная инфекция при хроническом асците:
- Чаще всего спонтанный бактериальный перитонит при циррозе или хроническом асците
о Бактериальная инфекция:
- Перфорация кишечника
- Воспалительные заболевания органов таза, инфицированный внутриматочный контрацептив, разрыв тубо-овариального абсцесса
- Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
- Разрыв воспаленного аппендикса, дивертикула
о Туберкулезный перитонит: может сочетаться с другими внутрибрюшными проявлениями туберкулеза
о Травматический перитонит:
- Возникает в результате перфорации кишечника или травматического разрыва брюшины и присоединения инфекции
- Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, дистальные отделы подвздошной кишки:
Повреждение тонкой кишки может проявиться через 4-6 недель после травмы
Повреждения толстой кишки встречаются реже, но быстрее приводят к появлению клинических симптомов перитонита
о Ятрогенный перитонит:
- Непреднамеренное повреждение или перфорация кишечника при лапаротомии или парацентезе
- Несостоятельность анастомоза после операции
- «Забытое» после операции инородное тело
- Утерянные камни желчного пузыря при эндоскопической холецистэктомии
- Воспаление брюшины (асептическое или инфекционного характера) у пациентов с установленными катетерами для перитонеального диализа
о Перитонит не обязательно имеет инфекционную природу: возможен также «стерильный» (асептический) перитонит:
- Асептический перитонит чаще всего является ятрогенным и возникает в результате реакции организма на «забытое» при операции инородное тело или как хроническая воспалительная реакция на перитонеальный диализный катетер
- Склерозирующий инкапсулирующий перитонит хроническое воспалительное заболевание брюшины, возникающее чаще всего в результате перитонеального диализа, проявляющееся выраженным фиброзным утолщением висцеральной и париетальной брюшины:
Часто описывается как «внутрибрюшной кокон» из-за утолщения и обызвествления брюшины
Реже может быть связан с вентрикуло-перитонеальным шунтированием и приемом некоторых препаратов
Часто проявляется повторяющейся обструкцией кишечника

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гной в полости брюшины
• Воспалительные изменения брыжейки и спайки
• Гиперэмия прилежащих отделов сальника или брыжейки

3. Микроскопия:
• Инфицированный асцит: более 250 лейкоцитов на куб. мм

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
(Слева) На аксиальной нативной КТ у пациента с болезнью Крона и бактериальным перитонитом определяются множественные скопления жидкости по всему животу, в т. ч. включения с толстой стенкой между петлями кишечника в брыжейке. Утолщение париетальной брюшины является еще одним доказательством воспалительной или экссудативной этиологии этого процесса.
(Справа) При аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется инфильтрация жировой клетчатки сальника и брыжейки вследствие генерализованного воспалительного процесса и перитонита.

д) Клинические особенности:

1. Проявления перитонита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в животе, увеличение живота

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Любой
• Эпидемиология:
о Чаще встречается у пациентов с хроническим асцитом (цирроз, перитонеальный диализ)

3. Течение и прогноз:
• Раннее лечение с целью предотвращения сепсиса (если причиной перитонита является инфекция)
• Прогноз зависит от этиологии перитонита:
о Благоприятный при локальном воспалении брюшины без септицемии, более сдержанный при генерализованной инфекции

4. Лечение перитонита:
• Этиологическое; антибиотикотерапия или оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно дифференцировать инфекционный или воспалительный перитонит и канцероматоз брюшины, который также может проявляться утолщением брюшины и усиленным накоплением контраста при КТ
• Также необходимо различать изменения, обусловленные перитонитом, от «доброкачественных» причин асцита (цирроз, почечная недостаточность и т. д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины в сочетании с асцитом и воспалением прилежащего брыжеечного/сальникового жира

ж) Список использованной литературы:
1. Baker PM et al: Selected topics in peritoneal pathology. Int J Gynecol Pathol. 33(4):393-401, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика склерозирующего мезентерита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.