Лучевые методы обследования брюшины, брыжейки, брюшной стенки
а) Эмбриогенез и сравнительная анатомия. Первичная зародышевая кишка расположена между передней и задней брюшной стенкой, имеет вентральную и дорсальную брыжейку, которая дифференцированно окружает формирующуюся алиментарную трубку. Важные внутренние органы, такие как печень, поджелудочная железа, селезенка, желчный пузырь и желчные протоки развиваются в брыжейке каудальной части головной кишки. Дорсальная и вентральная брыжейка может или уменьшаться в размерах, или удлиняться. Дорсальная брыжейка удлиняется из-за прогрессирующего увеличения размеров тонкой кишки. Вентральная брыжейка регрессирует, что приводит к сообщению правой и левой половины брюшной полости у взрослых.
Различные варианты ротации, слияния, роста, регрессии дорсальной и вентральной брыжейки и развивающихся в ней органов проявляются некоторыми изменениями в брюшной полости и забрюшинном пространстве у взрослых с клиническими симптомами, такими как внутренние грыжи. Все карманы брюшной полости могут сообщаться друг с другом, но при спаечных процессах и других патологических изменениях в них могут возникать отграниченные скопления жидкости (асцит) инфекционной или опухолевой природы.
б) Полость брюшины. В брюшной полости находятся органы, расположенные внутри- и забрюшинно. Понятия «полость брюшины» и «брюшная полость» не являются синонимами. Брюшная полость ограничена мышцами брюшной стенки, диафрагмой и плоскостью входа в малый таз.
Полость брюшины - это пространство в брюшной полости, заключенное между висцеральным и париетальным листками брюшины. В ней обычно находится небольшое количество жидкости (выполняющей роль смазки).
Полость брюшины образована в основном большим брюшинным мешком (называемым также основной полостью брюшины). Малый мешок (сальниковая сумка) сообщается с большим брюшинным мешком через сальниковое отверстие (отверстие Винслоу). Спереди сальниковая сумка ограничена хвостатой долей (печени), желудком и большим сальником, сзади - поджелудочной железой и левой дочкой. Слева сальниковая сумка ограничена селезеночно-почечной и желудочно-селезеночной связками, справа-малым сальником и отверстием Винслоу.
Хотя сальниковая сумка и сообщается с полостью брюшины, жидкость обычно не может легко туда проникнуть. Скопление жидкости в сальниковой сумке возникает в результате локальных причин (например, панкреатита или перфорированной язвы желудка) или при генерализованной инфекции либо опухолях (инфекционный или опухолевый асцит).
в) Брюшина. Брюшина это тонкая серозная оболочка, состоящая из однослойного плоского эпителия (мезотелия). Париетальная брюшина выстилает брюшную стенку, также она содержит идущие к брюшной стенке нервы, обеспечивающие чувствительную иннервацию, способность локализовать острые болевые ощущения. Патологические процессы в брюшной полости, приводящие к острым локальным болевым ощущениям или болезненности, развиваются обычно в результате перфорации или других состояний, сопровождающихся раздражением брюшины. Висцеральная брюшина (серозная оболочка) покрывает органы брюшной полости. Болевые рецепторы, находящиеся в ней, чувствительны только к растяжению (боль возникает, например, при растяжении кишки). Источник боли при этом определить весьма затруднительно.
г) Брыжейка. Брыжейка представляет собой двойной листок брюшины, покрывающий внутренние органы, с помощью которой они прикрепляются к брюшной стенке. Выделяют брыжейку тонкого кишечника и брыжейку поперечной и сигмовидной оболочной кишки. Брыжейка с обеих сторон выстлана мезотелием и имеет основу, состоящую из рыхлой соединительной ткани, содержащей жир, лимфатические узлы, кровеносные сосуды, идущие к внутренним органам и в обратном направлении, и нервы.
Наиболее подвижные части кишки имеют брыжейку, в то время как восходящая и нисходящая ободочная кишка и некоторые отделы двенадцатиперстной кишки относятся к забрюшинному пространству, так как они покрыты брюшиной только с передней стороны. Корень брыжейки прикреплен к задней брюшной стенке. Патологические процессы, затрагивающие органы забрюшинной локализации, например, при панкреатите, могут без труда распространяться в брюшную полость через «субперитонеальное пространство» по брыжейке.
д) Сальник. Сальник - многослойная складка брюшины, которая отходит от желудка к ближайшим органам. Малый сальник соединяет желудок в области малой кривизны, а также проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки с печенью. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки непосредственно формируют малый сальник, между листками которого находятся общий желчный проток, воротная вена, печеночная артерия, лимфатические узлы.
Большой сальник представляет собой четырехслойную складку брюшины, которая «подвешена» к желудку в области большой кривизны, а затем в виде «фартука» покрывает поперечную часть ободочной кишки и большую часть тонкой кишки. Большой сальник содержит различное количество жира и множество лимфатических узлов. Это подвижный орган, который может проникать в «зазоры» между внутренними органами, предотвращая распространение инфекций и опухолей, благодаря чему его называют «природным пластырем».
е) Связки. Все удвоенные складки брюшины, исключая брыжейку и сальник, называются брюшинными связками. Связки соединяют один орган с другим (например, селезеночно-почечная связка) или орган с брюшной стенкой (например, серповидная связка), содержат кровеносные сосуды или остатки эмбриональных сосудов.
ж) Карманы брюшины. Карманы являются углублениями брюшины, формирующимися при эмбриональном развитии. Из-за важного клинического значения они часто имеют собственные названия, например карман Морисона (задняя подпеченочная или гепаторенальная ямка) или дугласов карман (кишечно-маточная ямка или углубление).
Края малого брюшинного мешка (сальниковой сумки), включая малый сальник, в пределах которых находится общий желчный проток, сосуды печени и желудка. Левые границы образованы желудочно-селезеночной связкой, содержащей короткие сосуды желудка и селезеночно-почечной связкой (и сосудами селезенки).
Латеральные каналы сформированы участками брюшины, покрывающей восходящую и нисходящую ободочную кишку, и боковой стенкой живота. Обратите внимание на множественные вероятные карманы брюшины, расположенные между петлями кишечника и листками их брыжейки, с множественными скоплениями жидкости полигональной формы, расположенные между петлями кишечника или петлями кишечника и брыжейкой. Большой сальник покрывает большую часть кишечника как фартук.
Видео анатомия и топография брюшины
Видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
з) Клинические аспекты. Полость брюшины, брыжейка, карманы обычно не очень хорошо заметны при визуализации, значительно лучше они видны при смещении или «подчеркивании» контура жидкостью или воздухом, находящимся в полости брюшины. Брюшина отчетливо визуализируется на изображениях при ее утолщении вследствие воспаления, в т. ч. инфекционного характера, поражении опухолью. Узловой характер утолщения является признаком злокачественного процесса (канцеро-матоз брюшины). В карманах брюшины часто скапливается жидкость (выпот при асците), гной, также они часто блокируются при опухолевых поражениях.
и) Брюшная стенка:
1. Мышцы. Мышцы передней брюшной стенки и их апоневрозы (широкие сухожильные листки) выполняют функции корсета, ограничивающего и защищающего внутренние органы. При помощи мышц возможны сгибание и повороты туловища, также они играют роль в поддержании правильной осанки. Произвольно сокращаясь, они обеспечивают повышение внутрибрюшного давления, способствуя дефекации, мочеиспусканию, родоразрешению.
Влагалище прямой мышцы живота образовано переплетающимися волокнами апоневрозов косых и поперечных мышц живота. Во влагалище находятся прямая мышца живота, верхние и нижние эпигастральные сосуды.
Мышцы задней брюшной стенки: поясничная, подвздошная, и квадратная мышца поясницы. Они участвуют в поддержании правильной осанки, сгибании и разгибании туловища, а также в сгибании бедра.
Малый сальник заключает в себе печеночно-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки и образует часть передней стенки малого брюшинного мешка. Большой и малый брюшинные мешки сообщаются посредством сальникового отверстия (Винслоу).
На сагиттальном срезе продемонстрирована полость брюшины, искусственно заполненная воздухом. Обратите внимание на границы малого брюшинного мешка на данном плане, образованные квадратной долей печени, желудком и желудочно-ободочной связкой спереди, и поджелудочной железой сзади. Печеночно-желудочная связка является частью малого сальника. В ней находится печеночная артерия и портальная вена. Брыжейка представляет собой многослойные складки брюшины, покрывающей слой, состоящий из жира и кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов внутренних органов, расположенных внутрибрюшинно. Большой сальник является четырехслойной складкой брюшины, простирающейся книзу от желудка, покрывающей большую часть толстой и тонкой кишки. Слои полностью сливаются друг с другом каудальнее поперечной ободочной кишки. Желудочно-ободочная связка является частью большого сальника.
Видео анатомия и топография передней брюшной стенки (ПБС)
2. Клинические аспекты. Влагалища прямой и пояснично-подвздошной мышц являются наиболее частой локализацией спонтанных кровотечений у пациентов с коагулопатией (например, вследствие терапии гепарином). Влагалище прямой мышцы живота не полностью закрыто с каудальной стороны, что обусловливает возможность распространения крови во внебрюшинные пространства таза.
Ожирение и гиподинамия способствуют возникновению атрофических изменений мышц брюшной стенки. У лиц с жировым «фартуком» (паннусом) брюшная стенка вялая, с большим количеством подкожной жировой клетчатки, и может выглядеть как вентральная грыжа при осмотре и диагностических исследованиях.
Грыжи могут возникать в результате хирургических вмешательств или без таковых, в генетически детерминированных точках, где апоневроз ослаблен. Например, вентральная грыжа - по средней линии живота (белая линия). Спигилиева грыжа (грыжа спигилиевой линии) возникает сбоку от прямой мышцы живота, ниже пупка, через дефект в апоневрозе внутренней косой и поперечной мышц. Поясничные грыжи возникают в генетически предопределенной области чуть выше гребня подвздошной кости, известной как нижний поясничный треугольник Пти (Petit).
Грыжи брюшной стенки часто остаются без внимания до совершеннолетия, пока общее ослабление и истончение мышечно-фасциальных листков не приведет к выпадению содержимого брюшной полости через генетически детерминированный дефект наружу.
к) Дифференциальный диагноз:
1. Солидное новообразование брыжейки или сальника:
Менее частые:
• Саркома забрюшинной локализации (липосаркома)
• Метастатическая злокачественная тератома
• Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе (можно спутать)
• Липома тонкой кишки
• Липоматозная инфильтрация илеоцекального клапана
(Слева) При КТ у мужчины с метастатической меланомой определяются узловые метастазы в серозной оболочке желудка и асцит.
(Справа) При КТ у этого же пациента определяются также метастазы в виде узлов в сальнике, брыжейке и серозной оболочке тонкой кишки. Обратите внимание на конгломерат петель тонкой кишки, образовавшийся из-за метастазов в серозную оболочку Образование конгломерата часто приводит к функциональной обструкции тонкой кишки.
(Слева) Случай травмы. При КТ выявлено большое количество крови, неоднородной по структуре, со сгустками вокруг селезенки, а также меньшее количество крови, более однородной и гиподенсной, в поддиафрагмальном пространстве справа. В данном случае симптом «сторожевого» сгустка помог определить, что источником кровоизлияния является селезенка.
(Справа) У мужчины со злокачественной меланомой и острой болью в животе при КГ определяется метастаз в печени и прилежащий «сторожевой» сгусток который указывает на повреждение капсулы и наличие кровотечения.
(Слева) У женщины 64 лет с не-ходжкинской лимфомой на КТ определяется спленомегалия и массивная распространенная диффузная лимфаденопатия, в т.ч. увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, перемежающиеся с верхними брыжеечными сосудами. Некоторые из забрюшинных узлов имеют необычно низкую плотность; изменение, которое может наблюдаться при туберкулезе и болезни Уиппла.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются характерные проявления мезентерита, включая поражение брыжейки тощей кишки, локальное скопление увеличенных лимфоузлов, тонкая капсула (лимфозулов) и периваскулярное «гало».
Менее частые:
• Травма брыжейки
• Васкулиты с изменениями со стороны тонкой кишки
• Лучевой энтерит
• Метастазы по брюшине
• Тромбоз воротной или верхней брыжеечной вены
• Пересадка тонкой кишки
• Мезотелиома
• Лимфангиоэктазия с изменениями со стороны кишечника
• Кровотечение в результате нарушения свертываемости крови
• Инфильтрация брюшины при лейкозе
8. Жидкость высокой плотности (гиперденсная):
Частые:
• Гемоперитонеум
• Травма селезенки, печени, кишечника или брыжейки
• Разрыв кисты яичника или внематочная беременность, эндометриоз
• Кровотечение в результате нарушения свертываемости крови, HELLP-синдром
• Жидкость, обусловленная наличием опухолей: аденомы печени, гепатоцеллюлярного рака, васкуляризированных метастазов
• Разрыв аневризмы органной артерии
• Викарная экскреция (появление выделительной функции утех органов, которым в норме она не присуща)
• Травма мочевого пузыря
• Язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка
Менее частые:
• Перитонит
• Псевдомиксома брюшины
9. Объемное образование брюшной стенки:
Частые:
• Грыжа (вентральная или пупочная)
• Абсцесс брюшной стенки
• Эпидермоидная киста
• Липома
• Келоидный рубец
• Гематома
• Варикозно расширенные вены в околопупочной области
• Асимметрия мышц
• Область постановки инъекции
Менее частые:
• Эндометриоз
• Проявления кальциноза
• Метастазы
• Лимфома и лейкемия
• Десмоид
• Саркома
10. Высокое стояние или деформация купола диафрагмы:
Частые:
• Парез диафрагмы
• Эвентрация диафрагмы
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, грыжи Богдалека, Морганьи или травматическая диафрагмальная грыжа
• Спленомегалия и гиперспленизм, гепатомегалия, абсцесс
• Субпульмональный плевральный выпот (можно спутать с высоким стоянием или деформацией купола диафрагмы)
11. Дефект брюшной стенки (грыжа):
Частые:
• Паховая, бедренная, срединная, послеоперационная, спигелиевой линии, поясничная
• Гематома влагалища прямой мышцы живота (может симулировать грыжу брюшной стенки)
• Паховая лимфаденопатия (можно спутать с грыжей)
Менее частые:
• Травматическая грыжа брюшной стенки
• Травма передней брюшной стенки (можно спутать с грыжей)
• Крипторхизм (можно спутать с грыжей)
• Тонкокишечно-кожный свищ (может симулировать грыжу)
• Остаток урахуса (может симулировать грыжу)
• Объемное образование брюшной стенки (можно спутать с грыжей)
