Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при повреждении сухожилия трехглавой мышцы на уровне локтевого сустава
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Тендинопатия трехглавой мышцы, разрыв трехглавой мышцы
2. Определения:
• Тендинопатия, частичный или полный разрыв или отрыв дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологический сигнал и/или структура дистального сухожилия трехглавой мышцы
о Щель в сухожилии/мышечных волокнах
• Локализация:
о Сухожильно-мышечное соединение
о Сухожилие трехглавой мышцы:
- Обычно близко к прикреплению на локтевом отростке
о Кончик локтевого отростка
• Размер:
о Может варьировать от микроскопических разрывов (тендинопатия) до полного разрыва сухожилия со смещением
• Морфология:
о Три головки трехглавой мышцы: длинная, латеральная и медиальная
о Длинная головка:
- Начинается от подсуставного бугорка лопатки
- Образует самое большое мышечное брюшко из трех головок
- Составляет медиальную часть поверхностного сухожилия в месте прикрепления на локтевом отростке
о Латеральная головка:
- Начинается от заднелатеральной поверхности проксимальной трети диафиза плечевой кости, выше и латерально борозды лучевого нерва, ниже прикрепления малой круглой мышцы
- Образует латеральную часть поверхностного сухожилия в месте прикрепления на локтевом отростке
- Часть дистальных волокон переходят в фасцию локтевой мышцы:
Оцениваются отдельно от повреждений сухожилия трехглавой мышцы
о Медиальная головка:
- Начинается от задней поверхности проксимальной трети диафиза плечевой кости ниже и медиально борозды лучевого нерва
- Составляет глубокую часть сухожилия трехглавой мышцы в месте прикрепления на локтевом отростке
- Глубокие мышечные волокна в дистальном направлении прикрепляются непосредственно к локтевому отростку, глубже прикрепления сухожилия:
Величина энтеза дистального конца мышцы может быть различной
о Поверхностное сухожилие в месте прикрепления состоит из пучков длинной и латеральной головки
о Глубокое подлежащее сухожилие исходит из медиальной головки
(Слева) На рисунке плеча показаны три головки трехглавой мышцы: длинная (голубая), латеральная (красная) и медиальная (зеленая). Медиальная головка начинается дистальнее и лежит глубже других двух головок.
(Справа) На осевой МРТ Т1ВИ в проксимальной трети плеча визуализируются нормальные мышечные компоненты длинной, латеральной и медиальной головок трехглавой мышцы.
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ в более дистальной части плеча у этого же пациента визуализируется общее сухожилие трехглавой мышцы, образованное за счет длинной, латеральной и медиальной головок.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ визуализируется нормальное поверхностное сухожилие трехглавой мышцы, образованное, в основном, за счет длинной и латеральной головок; мышечная часть медиальной головки прикрепляется прямо к локтевому отростку. Медиальная головка в месте прикрепления имеет мышечный и сухожильный компоненты.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у линейного футболиста колледжа определяется умеренный частичный разрыв сухожилия трехглавой мышцы в месте прикрепления. Поверхностное сухожилие разорвано и сокращено. Более глубокая часть сухожилия и мышечная часть медиальной головки интактны.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента виден разрыв, в основном, захватывающий компонент длинной головки сухожилия (поверхностный и медиальный) и в меньшей степени латеральную головку . Сухожилие медиальной головки и мышца (глубже) интактны.
2. Рентгенография при повреждении сухожилия трехглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Повреждение сухожилия: опухолевидное образование мягких тканей в задней области дистальной трети плеча
• Костный отрыв: перелом кончика локтевого отростка с различной степенью смещения:
о Не переходит на суставную поверхность локтевого отростка/ большую сигмовидную вырезку
3. КТ при повреждении сухожилия трехглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Может быть полезна при выявлении небольшого костного отрывного отломка
4. МРТ при повреждении сухожилия трехглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Тендинопатия:
о Сухожилие обычно утолщено
о Повышенный внутрисухожильный сигнал на МРТ Т1ВИ и PDBИ
о ± отек костного мозга в локтевом отростке
о ± околосухожильное опухолевидное образование опухоль/ отек мягких тканей
• Частичный разрыв сухожилия:
о Локальное прерывание волокон сухожилия трехглавой мышцы о Разрыв обычно имеет Т сигнал (жидкость) на МРТ Т2ВИ
о Обычно сочетается с тендинопатией сухожилия
о Глубокие волокна сухожилия и мышечный энтез (медиальная головка) при частичных разрывах обычно сохранены
о Изолированные частичные разрывы медиальной головки встречаются очень редко
• Полный разрыв сухожилия:
о Прерывание сухожилия трехглавой мышцы
о Различная степень сокращения проксимального края сухожилия
о ± гематома
о Мышечный энтез медиальной головки должен быть разорван при истинном полном разрыве трехглавой мышцы
• Костный отрыв:
о Частичный или целый отпечаток прикрепления сухожилия на отделившемся локтевом отростке
о Различная степень сокращения/смещения
о Суставная поверхность не захватывается
5. УЗИ при повреждении сухожилия трехглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
• Серошкальное УЗИ:
о Увеличенные размеры сухожилия; сравнивают с противоположной стороной
о Гипоэхогенные участки или диффузная гипоэхогенность в сухожилие
о Локальный дефект или щель при частичном или полном разрыве сухожилия
о Частичные разрывы часто сопровождаются отрывом костного фрагмента, погруженного в сократившуюся часть сухожилия
о Частичные разрывы почти всегда захватывают более поверхностные участки сухожилия в месте прикрепления
• Допплерография:
о ± усиление внутрисухожильного и околосухожильного кровотока
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Сагиттальная и осевая МРТ Т2ВИ FS являются самыми точными при выявлении и определении размера локального разрыва
о Осевая МРТ PDBH является точной при оценке тендинопатии на основании размера и характеристик сигнала
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ определяется легкое усиление сигнала от дистальных задних волокон сухожилия трехглавой мышцы без локального разрыва волокон. Эти данные соответствуют тендинопатии у этого тяжелоатлета с болью в задней области локтевого сустава.
(Справа) На осевой MPT PDВИ у этого же пациента на уровне прикрепления сухожилия трехглавой мышцы определяется усиление сигнала от заднего края сухожилия. Это типичная локализация при тендинопатии трехглавой мышцы. Латеральные волокна сухожилия нормальные.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у линейного футболиста колледжа 22 лет с болью в локтевом суставе определяется линейная зона усиления сигнала в дистальном конце трехглавой мышцы, соответствующая малым участкам расслоения. Такие повреждения часто вызваны сопротивлением при разгибании плеча.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента можно видеть интерстициальный характер патологического сигнала сухожилия в дистальной части трехглавой мышцы. Вероятно, это острые разрывы волокон в остальном нормального сухожилия.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ определяется частичный разрыв сухожилия трехглавой мышцы. Поверхностные волокна разорваны и сокращены от локтевого отростка; глубокие волокна (медиальная головка) остаются интактными, но неровными и утолщенными, что свидетельствует об имеющейся тендинопатии.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента сразу над локтевым отростком определяется локальный разрыв заднего латерального края трехглавой мышцы с окружающим отеком. Этот разрыв захватывает 20% от площади сухожилия.
в) Дифференциальная диагностика повреждения сухожилия трехглавой мышцы на уровне локтевого сустава:
1. Перелом локтевого отростка:
• Сухожилие трехглавой мышцы интактно, может быть связано с отломком локтевого отростка
• Переходит в большую сигмовидную вырезку блока (суставная поверхность)
3. Подагра:
• Может сочетаться с бурситом локтевого отростка и костными эрозиями
• Утолщенное и неровное сухожилие трехглавой мышцы
4. Ревматоидный артрит:
• Утолщенная и неравномерная трехглавая мышца
• Трехглавая мышца может разорваться на последней стадии заболевания
5. Инфекция:
• В первую очередь, поражает кость или сустав
• Может вторично поражать сухожилие трехглавой мышцы
• ± абсцесс
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS определяется полный разрыв дистального конца трехглавой мышцы с захватом как поверхностного сухожильною пучка, так и глубоких мышечных волокон медиальной головки.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS определяется полный разрыв дистальною сухожилия трехглавой мышцы с интерпонированной жидкостью и выраженной опухолью окружающих мягких тканей. Важно описать как место разрыва относительно локтевою отростка, так и щель разрыва (между разорванными концами сухожилия).
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2 ВИ определяется полный разрыв сухожилия трехглавой мышцы с большой щелью между концами сухожилия, заполненной жидкостью/гематомой. Локтевой отросток виден плохо в связи с неправильным расположением магнитной катушки.
(Справа) На ультразвуковом снимке в продольной оси места прикрепления нормальною сухожилия трехглавой мышцы визуализируются параллельные эхогенные волокна поверхностного сухожильною пучка и менее эхогенное мышечное растяжение медиальной головки глубже места их прикрепления к локтевому отростку.
(Слева) На сагиттальной МРТ PDВИ FS у тяжелоатлета с болью в локтевом суставе после операции некрэктомии сухожилия трехглавой мышцы визуализируются послеоперационные артефакты восприимчивости от выполненной пластики. Это фокус повышенною сигнала в передних волокнах, соответствующий частичному повторному разрыву сухожилия.
(Справа) На осевой МРТ PDBИ FS у этою же пациента определяется локальный разрыв волокон по переднему краю трехглавой мышцы, составляющий 30% площади сухожилия.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и опухоль по задней поверхности дистальной трети плеча и локтевого сустава
о Ограничение возможности разгибания локтевого сустава
о Точечная болезненность над локтевым отростком
2. Течение и прогноз:
• Тяжелая травма/прямой удар по нормальному сухожилию
• Тормозящая сила, действующая на верхнюю конечность, во время сокращения трехглавой мышцы:
о Обычная ситуация для линейного игрока в американский футбол
• Повторяющаяся перегрузка может выступать в роли предрасполагающего фактора:
о Боулинг
о Тяжелая атлетика
о Метание мяча
• Менее тяжелая травма патологически измененного сухожилия:
о Использование анаболических стероидов
о Сахарный диабет
о Хроническая почечная недостаточность
о Подагра
о Ревматоидный артрит
о Заболевание соединительной ткани:
- Синдром Марфана
- Синдром Элерса-Данлоса
3. Лечение:
• Повреждение низкой степени: консервативное лечение:
о Покой
о Лед
о НПВС
о Реабилитация
• Повреждение низкой степени: прокалывание сухой иглой под контролем УЗИ или инъекция тромбоцитарно-обогащенной плазмы в случае рефрактерности к консервативной терапии
• Частичный разрыв высокой степени, полный разрыв или отрыв:
о Хирургическая пластика
е) Диагностическая памятка:
1. Необходимо учесть:
• Следует оценить имеющееся заболевание сухожилия
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для определения процента разорванного сухожилия лучше подходят осевые срезы
• Для определения повреждения длинной, латеральной, медиальной головок также используют осевые изображения
• Сагиттальные срезы лучше подходят для измерения степени сокращения при полном разрыве или отрыве
• Оценивают не только поверхностное (длинная и латеральная головка) сухожилие, но и глубокое сухожилие и мышечный (медиальная головка) компонент, участвующий в прикреплении
3. Рекомендации по отчетности:
• Указывают локализацию, размер разрыва и степень сокращения
• Описывают размер костного отломка и степень смещения
ж) Список использованной литературы:
1. Karuppiah SV et al: Elbow dislocation with complete triceps avulsion. Case Rep Orthop. 2014:636504, 2014
2. Tom JAetal: Diagnosis and treatment of triceps tendon injuries: a review of the literature. Clin J Sport Med. 24(3):197-204, 2014
3. tasecki M et al: The snapping elbow syndrome as a reason for chronic elbow neuralgia in a tennis player: MR, US and sonoelastography Evaluation. Pol J Radiol. 79:467-71,2014
4. Canbora K et al: Triceps tendon avulsion and associated injuries of the elbow. BMJ Case Rep. 2013, 2013
5. Kokkalis ZT et al: Distal biceps and triceps ruptures. Injury. 44(3):318-22, 2013
6. Yesilaras M et al: Diagnosis of triceps tendon rupture with bedside ultrasonography. Emerg Med Australas. 25(5):475-6, 2013
7. Bava ED et al: Clinical outcome after suture anchor repair for complete traumatic rupture of the distal triceps tendon. Arthroscopy. 28(8): 1058-63, 2012
8. Tagliafico A et al: Ultrasound demonstration of distal triceps tendon tears. EurJ Radiol. 81 (6):1207-10, 2012
9. Yazdi HR et al: Neglected triceps tendon avulsion: case report, literature review, and a new repair method. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 41 (7):E96-9, 2012
10. Downey R et al: Sonography of partial-thickness tears of the distal triceps brachii tendon. J Ultrasound Med. 30(10): 1351-6, 2011
11. Koplas MCet al: Prevalence of triceps tendon tears on MRI of the elbow and clinical correlation. Skeletal Radiol. 40(5):587-94, 2011
12. Lempainen L et al: Triceps tears in athletes: different injury patterns and surgical treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 131 (10): 1413-7, 2011
13. Bain Gl et al: Sports-related injuries of the biceps and triceps. Clin Sports Med. 29(4):555-76, 2010
14. Keener JD et al: Insertional anatomy of the triceps brachii tendon. J Shoulder Elbow Surg. 19(3)399-405,2010
15. Belentani Cet al: Triceps brachii tendon: anatomic-MR imaging study in cadavers with histologic correlation. Skeletal Radiol. 38(2): 171 -5, 2009
16. Moon YL et al: Bilateral and simultaneous triceps avulsions in a patient with chronic renal failure receiving long-term peritoneal dialysis. Orthopedics. 32(8), 2009
17. Rineer CA et al: Elbow tendinopathy and tendon ruptures: epicondylitis, biceps and triceps ruptures. J Hand Surg Am. 34(3)366-76, 2009
18. McCulloch PC etal: Familial triceps tendon ruptures. Orthopedics. 31(6):600-2, 2008
19. Madsen M et al: Surgical anatomy of the triceps brachii tendon: anatomical study and clinical correlation. Am J Sports Med, 34(11): 1839-43, 2006
20. Sierra RJ et al: Acute triceps ruptures: case report and retrospective chart review. J Shoulder Elbow Surg. 15(0:130-4, 2006
21. Mair SD et al: Triceps tendon ruptures in professional football players. Am J Sports Med. 32(2):431-4, 2004
22. Vidal AF et al: Biceps tendon and triceps tendon injuries. Clin Sports Med. 23(4):707-22, xi, 2004
23. van Riet RP et al: Surgical treatment of distal triceps ruptures. J Bone Joint Surg Am. 85-A(10):1961-7, 2003
24. Pina A et al: Traumatic avulsion of the triceps brachii. J Orthop Trauma. 16(4)273-6, 2002
25. Rajasekhar Cet al: Avulsion of the triceps tendon. Emerg Med J. 19(3)271 -2, 2002
26. Strauch RJ: Biceps and triceps injuries of the elbow. Orthop Clin North Am. 30(0:95-107, 1999
